关于印发2011年度武进区城乡居民合作医疗保险实施细则的通知

闲云

常州市武进区城乡居民合作医疗保险业务管理中心

武城乡医保〔2011〕1号

关于印发2011年度武进区城乡居民合作医疗保险实施细则的通知

各定点医疗机构：
　　为加强和规范我区城乡居民合作医疗保险管理，保证全区城乡居民合作医疗保险安全有效运行，现将《2011年度武进区城乡居民合作医疗保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年一月十八日

2011年度武进区城乡居民合作医疗保险实施细则

　　根据《常州市武进区城乡居民合作医疗保险实施办法》（武政发[2004]121号）和《关于调整2011年社会保障有关支出及待遇标准的通知》（武政办发[2010]172号）文件精神，制定本实施细则。
　　一、实施时间
　　2011年1月1日至2011年12月31日。
　　二、参加对象
　　除已参加城镇职工医疗保险，户口在本区的所有农村居民和非农村居民均参加本保险。企事业单位中非本区户籍且签订一年以上劳动合同的外来务工人员，与本区户口职工一样参加本保险。
　　三、投保登记程序
　　各镇、街道按照区城乡居民合作医疗保险领导小组办公室核定的参保基数进行宣传，印发宣传资料入户。村委和社区按照自愿和整户参保的原则负责筹集参保金、出具收费收据并核对、登记名册；企业职工参加本保险由企业筹集参保金后造参保人员花名册。所筹集资金全部归口上缴镇财政所，由各镇组织人员按时进行名单的录入核对。
　　重点优抚对象和低保、五保户免交参保金个人部分，所需资金由区、镇财政负责，名单核对工作由镇民政办和各镇专管员负责。特困职工名单由区业务管理中心下发各单位，缴纳参保费用参保后享受医疗救助。
　　四、就医管理
　　1、区内各级公立医疗机构均为我区城乡居民合作医疗保险定点就诊单位，包括所属门诊部和社区卫生服务站。
　　2、区外定点医疗机构为：常州市第一人民医院、常州市第二人民医院、常州市第三人民医院、常州市第四人民医院、常州市第五人民医院、常州市第六人民医院、常州市第七人民医院、常州市中医医院、常州市和平医院、常州市德安医院。市外转院必须为三级医院本部，合资、合作科室、分院不在定点医院范围。
　　3、参保人要求在区外医疗机构诊治的，应到区级医疗机构办理转诊手续，接受资格核准和如实告知。因急诊直接在常州市医疗机构诊治的，应凭急诊证明在三日内到所在镇医疗机构医保专管员处补办登记和告知手续。
　　4、参保人员因工作、出差、探亲、休假等期间异地发病时，属急诊的可在当地公立医院就医，如需转院，原则上转回本区定点医疗机构，如病情不能转回本区定点医疗机构的，应在住院七日内，由参保人员家属凭急诊住院证明到所在镇医疗机构医保专管员处补办登记和告知手续。
　　五、补偿标准
　　1、住院补偿
　　参保人员（学生除外）每次住院费用，按照城镇职工医疗保险的规定，确定可报销的医疗费用按下列规定补偿：镇级医院起付标准以上部分的补偿比例统一为70%；区级医院按下列标准的90%计算，转区外就医的按下列标准的60%计算。
　　300元以下
不予补偿
　　300元以上到4000元部份
补偿50%
　　4000元以上到10000元部份
补偿60%
　　10000元以上到30000元部份
补偿70%
　　30000元以上部份
补偿80%
　　全年累计补偿金额最高为100000元。
　　住院总费用在500元以上的，补偿费用不足100元的补足100元。
　　对符合国家计划生育政策的参保孕产妇住院分娩费用实行定额补助。病人出院后凭身份证或户口簿、医保卡、住院费用原始发票、费用清单、出院小结和计生部门出具的《二胎生育证》在各补偿结算点申请补助，自然分娩500元/人，剖宫产800元/人。如果孕产妇已享受生育保险补助的，不得再重复享受本补助。
　　2、门诊补偿
　　（1）普通门诊
　　参保人员（区外职工除外）在区内定点医疗机构就诊，实行即时结报，不出示参保卡就诊视作自动放弃门诊补偿。其门诊费用按城镇职工基本医疗保险规定的用药目录和诊疗项目报销15%，最高限额500元。
　　（2）特殊门诊
　　恶性肿瘤的化疗、放疗，肾功能衰竭的腹膜透析，肝、肾移植后抗排斥用药等门诊费用，按照城镇医保范围确定可报销费用，半年累计视作一次住院，放疗、腹膜透析费用根据规定核定可报销费用后按照区级医院住院比例报销；其他上述疾病费用按照镇级住院比例报销。
　　肾功能衰竭的门诊血液透析费用，每次由城乡居民合作医疗保险基金支付70%，个人自付30%，在区内三家区级医院透析治疗的，还可以享受60元/次的慈善补助。
　　3、医疗救助和重点优抚对象二次补偿
　　医疗救助对象除按照区城乡居民合作医疗保险政策规定进行报销外，享受二次补偿。
　　医疗救助对象住院二次补偿为起付线全额和按照规定确定的可报销金额除去已补偿金额，补偿70%；门诊为可报销金额除去已补偿金额，补偿70%，二次门诊补偿封顶500元。
　　重点优抚对象住院二次补偿为“孤老”报销可补偿部分的100%、“三属”报销可补偿部分的70%、剩余人员报销可补偿部分的50%。二次补偿金额为以上计算结果减去正常城乡居民合作医疗保险补偿金额的差值。
　　4、双向转诊
　　双向转诊补偿优惠政策仅限于武进区级医院下转镇级医院的病人，且必须在镇级医院康复治疗满三天以上的参保对象。在住院补偿时，凭转诊记录单上的转诊历史2张住院收据可合并补偿，补偿标准为起付线上报销60%，不再分段。要杜绝康复治疗阶段在镇卫生院挂床住院现象，各结算点专管员要认真做好下转病人的床边巡视，一旦发现空挂床现象，该病人取消补偿优惠，两次住院分开补偿。如果经区业务管理中心查实挂床的，每例按照该单位人均住院费用核定数进行扣款，且该病人作自费出院处理。
　　六、不予补偿范围
　　1、参保人因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、因违法犯罪造成伤害所支付的医疗费用；
　　2、工伤、车祸造成参保人员的伤害所支付的医疗费用；
　　3、因第三者造成参保人员的伤害所支付的医疗费用，依法由第三者承担的部分；
　　4、怀孕、流产、堕胎及采取其他计划生育措施所需的一切费用；
　　5、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务及陪客费、交通费等等；
　　6、区城镇职工基本医疗保险药品目录外的药品；
　　7、未执行本保险规定自行投医、自购药品所发生的费用；
　　8、区城乡居民医保领导小组确定的其他不予补偿的费用。
　　七、补偿程序
　　在区内医院住院，病人入院时必须出示参保卡登记入院管理。住院费用需全额支付。住院期间，如需催缴住院费用，应按照扣除合作医疗可报销费用之外的个人自付金额与已缴费用的差值，不得随意以欠费为由停止治疗，营造宽松的就医环境。出院结账后凭身份证或户口簿、医保卡、门（急）诊病历、住院费用清单、出院小结、住院费用原始发票直接在城乡居民合作医疗保险结算处填写《补偿申请书》进行当场结算。
　　在区外就医，凭上述材料和转院证明或急诊证明到户口所在镇卫生院结算点申请补偿，一般情况下，医保专管员在收齐材料之日起五个工作日内，给付医疗费用补偿金。对金额较小且无特殊情况的，实行当场补偿。经医保专管员和业务管理中心审核有疑问，暂时不能确定补偿金额的，亦必须在十个工作日内给予答复。
　　外伤病人住院，需填写外伤病人申请单，经医院调查核实，符合补偿条件后进入医保程序结算，出院后凭以上单据到所属镇卫生院结算处申请补偿，在公示7天后按照正常流程进行结算，各结算点对外伤病人补偿必须进行公示，对未按照外伤病人公示流程的赔付，一旦发现问题，将严肃追究相关责任人。
　　八、补偿公示
　　按照江苏省卫生厅有关规定，对补偿情况需定期公示。区业务管理中心实行每月网络公示。各镇补偿点每季度进行一次公示，需将本镇所有补偿信息按村打印后张贴于各村显要位置，接受群众监督。
　　九、专管员职责
　　1、负责本镇人员名单的投保登记和核对；
　　2、接受参保人员政策咨询并做好宣传解释工作；
　　3、受理补偿人员的费用补偿，并告知提供相关材料，及时和社区卫生服务站进行每月核算；
　　4、对外伤病人进行及时公示、调查核实；
　　5、对住院病人进行床边巡视，核对身份、杜绝空挂床；
　　6、统计相关数据并及时上报，按时进行补偿信息的公示；
　　7、协助做好医保数据库的升级更新；
　　8、按时参加业务学习和培训。