关于完善2013年新农合统筹补偿方案的通知

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关于完善2013年新农合统筹补偿方案的通知

盐卫基妇[2012]70号

各县（市、区）卫生局，新农合市级定点医疗机构：
　　根据国家、省深化医药卫生体制改革精神，2013年新农合最低筹资标准将提高到350元/人，其中各级财政补助标准将达到每人每年280元。为科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度，让参合病人广泛得到更多的实惠。依据2013年新农合基金总量，结合我市2012年新农合运行的实际情况，现就完善2013年补偿方案作如下通知：
　　一、基本原则
　　（一）完善门诊统筹与住院统筹相结合的补偿模式。
　　（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。
　　（三）坚持补偿方案相对一致，省、市级定点医疗机构补偿方案统一和各统筹地区内补偿方案因地制宜相结合。
　　（四）坚持与医疗救助制度相结合，对重大疾病提高补偿标准，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
　　二、补偿标准
　　（一）门诊补偿
　　新农合门诊补偿全部采用门诊统筹管理模式，分为普通门诊补偿和门诊慢性病（特殊病种）补偿两种，其中门诊慢性病（特殊病种）补偿总额控制在门诊基金的10%左右。
　　1、普通门诊补偿：参合居民门诊就医以镇、村两级定点医疗机构为主，镇、村两级补偿比例分别设为45%、50%。同时，每次就医补偿和年度累计补偿分别设置封顶线，个人年度累计补偿封顶线为700-1000元，按规定比例支付的一般诊疗费纳入上述封顶线计算。各地可根据运行实际对县级定点医疗机构检查费用适度补偿，市级及以上医疗机构普通门诊医药费用不在补偿范围。
　　2、门诊慢性病（特殊病种）补偿：各地根据运行实际，对高血压三期、糖尿病等（须有二级以上医疗机构疾病诊断书）不用住院治疗、需长期门诊就医、费用负担较重的慢性病或者恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等大病患者的大额门诊费用（限针对上述疾病专用的药品、检查和治疗项目的费用）提高补偿标准进行补偿，纳入补偿的具体病种和标准由各县（市、区）确定。在市级及以上定点医疗机构就诊的属门诊特殊病种的医药费用，回参加新农合所在地结报。
　　3、各地要加强一般诊疗费的支付管理，在综合考虑服务人口、服务能力以及参合居民医疗需求适度变化等情况的基础上，采取总额付费方式支付一般诊疗费。
　　（二）住院补偿
　　1、起付线设置：不同级别的定点医疗机构设置不同标准的住院补偿起付线，即乡（镇）级定点医疗机构为200元，县（市、区）级定点医疗机构为400元，市级定点医疗机构为500元，省级定点医疗机构为600元。
　　2、封顶线设置：达到当地农村居民年人均纯收入的8倍以上，且不低于10万元。
　　3、补偿比例设置：按不同的医疗机构级别设置不同的补偿比例，引导参合居民充分利用基层医疗卫生资源。纳入政策范围内补偿的比例分别如下：镇级85%、县级70%。县外医药费用实行分段补偿，地市级3万元以内60%、3万元以上65%，省级在此基础上下降5个百分点。
　　转诊至省、市级定点医疗机构的参合患者统一执行上述省、市级定点医疗机构的补偿标准。各县（市、区）可根据2013年资金总量和近几年实际运行情况，参照上述标准适当调整县级、乡镇级定点医疗机构起付线和具体补偿比例。非正常程序的转外就医可考虑在同级别定点医疗机构补偿标准上适当下调。在非定点医疗机构住院的起付线和补偿比例由各地根据病人外流数量和住院医药费用情况，在充分兼顾基金承受能力和参合农民利益的前提下，自行决定。
　　4、实施住院按病种结算的医药费用结算标准按照各地相关规定执行。
　　5、对办理转诊手续转外就医的参合人员实行保底补偿，保底补偿比例为35%。
　　6、纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点的病种，按照省、市相关规定执行，不受上述补偿比例、封顶线限制。
　　三、其他
　　1、设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。
　　2、各地要加强转外就医管理，县外转诊率力争控制在10%以内，并认真执行逐级转诊制度，凡市级（三级）定点医疗机构能够诊治的疾病，一律转市级诊治（急诊及省规定需由省级定点医院诊治的重大疾病除外），县（市、区）合管办办理市外转诊手续须有市级定点医疗机构出具的转诊意见。各县（市、区）市外转诊率要控制在5%以内。
　　3、按照传染病集中收治原则，对患属于国家法定传染病甲、乙类病种的参合居民，到盐城市第二人民医院就诊住院，享受转诊补偿待遇；患重症手足口病的参合居民到盐城市妇幼保健院就诊住院，享受转诊补偿待遇。为提高农村居民重性精神疾病医疗保障水平，患重性精神疾病到盐城市第四人民医院就诊住院，享受转诊补偿待遇。
　　各地要结合2012年新农合运行情况，认真预测参合居民就医需求，分析参合居民住院率、住院费用水平、实际住院费用补偿比例、住院基金使用率等指标变化，合理制定住院补偿标准，2013年新农合政策范围内住院费用补偿比例达到75%以上，实际补偿比与政策补偿比的差距明显缩小。

　　盐城市卫生局
　　2012年12月27日