TJDR-2012-01040
桃政办发〔2012〕113号
桃江县人民政府办公室
关于印发《桃江县新型农村合作医疗2013年医疗费用补偿实施方案》的通知
各乡镇人民政府，县直有关单位：
《桃江县新型农村合作医疗2013年医疗费用补偿实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
二○一二年十一月二十一日
桃江县新型农村合作医疗2013年医疗费用补偿实施方案
为进一步提高我县新型农村合作医疗基金的运行效益和参合农民的受益水平，根据湖南省卫生厅、湖南省财政厅《关于做好2012年新型农村合作医疗补偿政策调整工作的通知》（湘卫合医发〔2012〕1号）和《关于明确全省2013年度新农合个人筹资标准的通知》（湘合医组字〔2012〕1号）文件精神，结合我县实际，特制定2013年度桃江县新型农村合作医疗费用补偿实施方案：
一、筹资标准和基金分配
2013年筹资标准为340元/人，其中中央财政及省、市、县财政补助280元，农民个人缴纳60元。2013年我县继续实行住院和门诊统筹方式。住院统筹按人均272元安排，门诊统筹按人均68元安排。
二、定点医疗机构
（一）一级医院
浮邱山乡卫生院、高桥乡卫生院、石牛江镇卫生院、牛田中心卫生院、松木塘中心卫生院、灰山港中心卫生院、修山镇卫生院、三堂街中心卫生院、武潭中心卫生院、马迹塘镇卫生院、大栗港镇中心卫生院、鸬鹚渡镇卫生院、沾溪镇卫生院、沾溪伍家洲分院、乍埠回族乡卫生院、桃花江花果山分院、修山三官桥分院、三堂街合水桥分院、松木塘桥头河分院、灰山港源嘉桥分院、灰山港河溪水分院、浮邱山水口山分院、武潭罗家坪分院、县精神病医院、桃花江镇卫生院。
（二）二级医院
县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县肿瘤医院、县中西医结合医院、桃花江中心医院。
（三）市内定点医疗机构
益阳市中心医院、益阳市妇幼保健院、益阳市第四人民医院、益阳医专附属医院、益阳市第一中医医院、益阳市第五人民医院、益阳市红十字骨科医院、益阳市眼科医院、爱尔眼科医院、益阳市红十字梓山诚仁医院、和睦佳女子医院、益阳长征医院、益阳泌尿男科医院、益阳朝阳欧亚肛肠医院、益阳市益民椎间盘专科医院、现代妇科医院、益阳南方骨伤医院、益阳欧视眼科医院、益阳前进医院。
（四）省级定点医疗机构
湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省脑科医院、省肿瘤医院、省儿童医院、省妇幼保健院、省中医药研究院附属医院、湖南中医学院第一附属医院、湖南中医学院第二附属医院、解放军163医院、解放军169医院、武警湖南省总队医院、南华大学附属南华医院、南华大学附属第一医院、南华大学附属第二医院、旺旺医院、省结核病防治所、省劳卫所附属医院、湖南省马王堆医院、长沙泰和医院、湘雅博爱康复医院。
三、住院补偿
（一）起付线
参合农民住院补偿起付线为：县内一级医院150元（灰山港中心卫生院、马迹塘镇卫生院、武潭中心卫生院200元）；二级医院为400元；市中心医院800元，市内二级医院600元；省级定点医疗机构1000元；省、市、县级非定点医疗机构参照相应级别定点医疗机构标准执行；参合五保户凭五保户证免起付线；丧失劳动能力的重度残疾人免起付线。
（二）补偿比例
住院医药费用总额减去起付线，减去不可报费用后（不可报费用指不予补偿的诊疗服务项目和自费药品）按不同级别医疗机构补偿比例补偿。
1、县内一级医院补偿比例为90%；
2、县中医院、县妇幼保健院、县肿瘤医院、县中西结合医院、桃花江中心医院补偿比例为75%；
3、县人民医院补偿比例为72%；
4、益阳市中心医院补偿比例为50%；益阳市妇幼保健院、益阳市第四人民医院、益阳医专附属医院、益阳市第一中医院、益阳市第五人民医院、益阳市红十字会医院、益阳市眼科医院、爱尔眼科医院、益阳梓山诚仁医院、和睦佳女子医院、益阳长征医院、男性泌尿专科医院、欧氏肛肠医院、益阳椎间盘医院、现代妇科医院、益阳南方骨伤医院补偿比例为55%；
5、省级定点医疗机构补偿比例为50%；
6、县外县级以上（含县级）非定点医疗机构补偿比例为40%，县级以下非定点医疗机构不予补偿。
（三）封顶线
住院单次补偿一级医院4000元以上和二级医院8000元以上的，由县合管办审批后才能办理补偿手续，单次补偿封顶线为6万元，全年累计补偿封顶线为12万元，重特大疾病单次补偿达封顶线6万元后，如全年累计补偿未达到12万元者可在当年度的十二月份进行第二次补偿。
（四）根据省卫生厅《关于进一步做好新农合省级定点医疗机构住院费用即时结报相关基础工作的通知》（湘卫合医函〔2012〕15号）文件，启动新农合省级定点医疗机构住院费用即时结报工作，参合农民因病情需要或其他原因到省级定点医疗机构住院治疗的，携带身份证或户口本、医疗证、疾病证明，经县合管办办理转诊审批备案手续后，即可办理即时结报。未经转诊审批备案的，原则上不予办理即时结报，由参合患者自行回县合管办办理住院费用补偿手续，报销比例在相应级别医疗机构补偿比例的基础上下降10%。
（五）重大疾病的补偿
1、儿童先心病
14岁以内农村儿童先心病实行按单病种费用标准免费救治，其中先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭的治疗费用全额补助，超出费用由定点医疗机构承担。肺动脉狭窄、主动脉狭窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室间隔缺损合并肺动脉高压的治疗费用补助比例为80%，民政医疗救助负担20%。
2、儿童白血病
14岁以内农村儿童白血病救治实行按单病种费用定额包干，包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病两个病种，所需费用由新农合负担70%，民政医疗救助负担20%，患儿家庭负担10%。对造血干细胞移植治疗实行大病定额补助，规定补助定额标准内的费用由新农合负担80%，医疗救助负担20%，其余费用由患儿家庭负担。
3、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、耐多药结核病、艾滋病病人机会感染、重性精神病等按规定费用标准补助70%。
4、0-6岁农村聋儿人工耳蜗植入，住院手术费用及人工耳蜗材料费用（限10万以内）按60%比例补助。
5、
血友病、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、Ⅰ型糖尿病及晚期血吸虫病，按临床路径实行单病种费用包干，其补偿范围内的费用按80%比例补助。
6、申报、补偿程序
儿童先心病、白血病补偿的申报程序先由其家长携带身份证（户口本）、合作医疗证和县级以上医疗机构的诊断证明及病历资料到县合管办申报救治，并同时报民政审批备案。妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、耐多药结核病、艾滋病病人机会感染、重性精神病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、Ⅰ型糖尿病及晚期血吸虫病等大病均应到县合管办办理救治申报及就诊、转诊审批手续。符合重大疾病补偿范围内的病种，经办理相关申报、审批手续，在省市级定点医疗机构出院后即时结报，否则按普通住院标准补偿。
（六）五保户、低保户及一、二级残疾人的住院补偿
1、五保户凭五保户证和医疗证在县内定点医疗机构住院的基本医疗费用实行全额减免，其基本医疗补助不设起付线，在县内乡镇医院住院补助比例为80%，县内县级医院住院补助比例为75%，补助后的基本医疗费用从农村医疗救助资金中统筹解决。在县外住院免起付线，报销比例在相应级别医疗机构补偿比例的基础上提高15%。
2、低保户住院设起付线，凭低保证和专用存折在相应级别医疗机构补偿比例的基础上提高5%。
3、一、二级残疾人住院免起付线，凭残疾证、医疗证在相应级别医疗机构补偿比例的基础上提高2%。
（七）意外伤害的住院补偿
政策范围内的意外伤害住院，凭发票原件报帐者，县内一级医院补偿比例为55%；二级医院补偿比例为51%，县人民医院补偿比例为47%；市级定点医院补偿比例为40%，市中心医院补偿比例为25%；省级定点医院及其它所有非定点医院补偿比例均为25%；且年度最高补偿限额为2万元；第二次补偿的凭发票复印件（加盖理赔机构理赔专用章）及理赔机构的费用结算单，交通事故和工伤事故须提交事故责任认定书，未报费用按原始发票补偿办法补偿，年度最高补偿限额为1万元。
（八）住院分娩的补偿
农村孕产妇在县乡住院分娩实行基本医疗全免费。
1、住院分娩基本医疗全免费对象:具有湖南户籍、农业户口、符合国家生育政策、参加了新型农村合作医疗的农村孕产妇在县乡定点助产医疗保健机构住院分娩，凡《湖南省农村孕产妇县乡住院分娩基本服务包》内的项目，个人可享受全免费，其费用由中央和省财政定额补助、新型农村合作医疗统筹基金给予补助。
2、县乡定点助产医疗保健机构：
县级孕产妇急救中心：桃江县人民医院。
县级一般医疗保健机构：桃江县妇幼保健院、桃江县中医院、桃江县肿瘤医院、桃花江中心医院、桃江县中西结合医院。
具备剖宫产资质的中心卫生院：灰山港镇中心卫生院、马迹塘镇卫生院、武潭镇中心卫生院、三堂街镇中心卫生院、松木塘镇中心卫生院、牛田镇中心卫生院。
其他中心卫生院和一般卫生院：大栗港镇中心卫生院、高桥乡卫生院、修山镇卫生院、石牛江镇卫生院、鸬鹚渡镇卫生院。
3、实行住院分娩单病种费用包干，县合管办按单病种费用标准与县内各定点助产医疗保健机构结算。
单病种费用包干标准（含财政定额补助300元）：
县级孕产妇急救中心：1650元/人次
县级一般医疗保健机构：1550元/人次
具备剖宫产资质的中心卫生院：1000元/人次
其他中心卫生院和一般卫生院：800元/人次
4、各助产机构必须严格按照基本服务包规定的内容，完成基本服务包的所有项目。原则上县、乡级助产机构的自付费用不得超过基本服务包费用的40%、20%，凡超出控制比例的，从财政定额补助及新农合基金按相应比例予以扣减，由医疗机构自行承担。
5、严格控制非医学指征的剖宫产手术。剖宫产手术比例暂定为：县级孕产妇急救中心不超过35%，县级一般医疗保健机构不超过30%，具备剖宫产资质的中心卫生院不超过25%。凡超过以上比例的部分，其费用新农合基金不予报销，由医疗保健机构自行负责。
6、符合《湖南省高危重症孕产妇病种分类》的高危重症孕产妇，在县内住院分娩，其补偿比例在相应级别医疗机构的住院补偿比例基础上再提高5%。
7、县域外住院分娩的农村孕产妇，按照县级一般医疗保健机构的补助标准予以补助，费用未达到本地补助标准的，据实给予补助；超过标准的，按照规定标准补助。县域外就医的高危孕产妇，按县以上相应级别医疗机构的住院补偿比例予以补助。
8、计划外生育的农村孕产妇住院分娩，在缴纳社会抚养费后，也按照上述规定予以补助。
（九）参加了其它保险的补偿
参加了商业医疗保险或已在县外用工单位参加社会医疗保险的，凭发票复印件（加盖社会保险机构专用章）及社会保险机构结算单，未报费用按原始发票补偿办法补偿。最高补偿限额为1万元。
四、门诊补偿
（一）家庭帐户补偿
家庭帐户补偿按参合农民人均20元标准提取使用，上年结余数可垫加使用。家庭帐户费用补偿不设起付线，不设补偿比例，以户封顶，户内通用，参合农民可在乡、村两级门诊定点医疗机构使用。
（二）一般诊疗费按人均8元标准划分到各乡镇（中心）卫生院、乡镇（中心）卫生院只收取参合患者的一般诊疗费2元/次。已实行药品零差率的村卫生室按人均4元标准补偿。村卫生室只收取参合患者的一般诊疗费1元/次。
（三）慢性特殊病门诊补偿
1、慢性特殊病补偿范围
（1）特殊大病：慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗、恶性肿瘤门诊治疗、截瘫、脑瘫、白血病、血友病、再障、重性精神病、耐多药结核病、血吸虫病、矽肺。
（2）特殊疾病：蛇咬伤、动物咬伤、肺结核门诊治疗、宫颈炎利普刀治疗、产前筛查、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、产前优育检查。
（3）特殊人群：五保户门诊治疗，其他慢性特殊疾病在省市级定点医疗机构门诊治疗、全年门诊发票累计超过1000元者。
（4）慢性疾病补偿病种：高血压、心脏病、高脂血症、心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、糖尿病、胃溃疡、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、慢性腰腿痛、颈椎病、类风湿性关节炎、骨质疏松症。
2、慢性特殊病补偿标准
（1）慢性肾功能不全透析治疗补偿比例为80%，全年封顶线为35000元；
（2）器官移植抗排斥反应治疗补偿比例为50%，术后第一年封顶线为22500元，术后第二年封顶线为15000元，术后第三年及以后每年封顶线为12000元；
（3）恶性肿瘤补偿比例为50%，全年封顶线为800元；
（4）白血病、血友病、截瘫、脑瘫、再障补偿比例为50%，全年封顶线为1200元；
（5）血吸虫病补偿比例为50%，全年封顶线为2000元；
（6）肺结核治疗每人每年限额补助500元；
（7）矽肺病人的治疗定点县疾控中心，其补偿办法按（桃府阅〔2011〕52号）文件的要求执行；
（8）重性精神病的补偿：补偿比例为70%，三级医院封顶线为350元/月；县内实行基本药品免费治疗，定点为县精神病医院，最高限额为每人每月200元；
（9）注射狂犬疫苗补偿100元、注射狂犬疫苗加血清补偿200元，注射蛇毒血清补偿400元；
（10）宫颈炎利普刀治疗定额补偿300元；
（11）新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查和产前筛查各定额补偿50元；
（12）孕前优生健康检查补偿比例为30%，定额补偿72元。
（13）全县农村五保对象门诊基本医疗费用根据各乡镇五保人数下达总额预付，以乡镇为单位实行门诊统筹。农村五保对象门诊定点在户籍所在地的乡镇（中心）卫生院，其基本医药费全额减免。详见《桃江县卫生局关于进一步加强农村五保对象门诊和住院费用补偿管理的通知》。
（14）特殊人群中其他慢性特殊疾病患者，须在县级以上定点医疗机构就诊，全年门诊发票累计1000元以上，按50%比例予以补偿，全年封顶线1000元。
（15）慢性疾病门诊补偿标准：慢性疾病门诊统筹按参合农民人均3元标准提取，不设起付线，补偿比例为50%，全年封顶线为300元。
3、慢性特殊病补偿程序
慢性特殊病统一于当年12月1日至12月20日到县合管办办理补偿（恶性肿瘤在县肿瘤医院办理补偿）。慢性特殊疾病门诊补偿程序仍按桃政发〔2008〕27号文件要求执行。
五、本方案自2013年1月1日起执行。以前所有规定凡与本方案有关规定不符的以本方案为准。本方案由县合管办负责解释。
发表于 2013-1-6 22:11:59
