关于规范和完善2011年新型农村合作医疗补偿方案的通知

huangli

　　各县（市、区）卫生局：
　　为进一步提高全市参合农民的受益水平，缩小地区间补偿差异，完善异地就医即时结报工作，促进新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）持续健康发展，根据省、市政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》及江苏省卫生厅等5部门《关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见》（苏卫农卫〔2009〕8号）精神，结合2010年运行实际，现就规范和完善2011年新农合补偿方案作如下通知：
　　一、基本规则
　　（一）统一补偿模式。全市统一实行住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式，基金运行现收现付，不设家庭账户。
　　（二）统一基金分配。新农合基金按支出类别分为住院统筹基金和门诊统筹基金。住院统筹基金用于参合人员住院医药费用补偿，一般占当年基金筹集总额的70%-75%。门诊统筹基金主要用于参合人员在乡村两级医疗卫生机构普通门诊医药费用的补偿，以及门诊特殊病种大额医药费用的补偿。按照筹资总额的10%提取风险基金，用于基金非正常超支时的临时周转。统筹基金累计结余率不超过当年筹资总额的20%，当年统筹基金结余率控制在10%以内（含风险基金）。
　　（三）统一用药目录及诊疗项目目录。各县（市、区）辖区内的村卫生机构和镇、县两级定点医疗机构分别继续执行《江苏省乡村医生基本药物目录》和《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》及现行诊疗项目目录。其中实施基本药物制度的地区，村级卫生机构使用国家基本药物目录（基层部分），乡镇级医疗机构使用国家基本药物目录（基层部分）及省增补药物目录。市级定点医疗机构继续执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》及市增补药物目录（盐卫基妇 〔2008〕6号），至省统一目录下发时止。
　　（四）统一实施门诊特殊病种补偿。统一将恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、胰岛素依赖型糖尿病、∏期及以上高血压病、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病、血友病等慢性疾病纳入门诊特殊病种补偿，缓解参合人员经济负担。门诊特殊病种的诊断由二级及以上定点医疗机构明确，治疗主要由县（市、区）辖区内的定点医疗机构承担。
　　二、合理设定补偿比例
　　按照“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的原则，充分考虑基金总量、医疗需求增长和医疗服务能力等因素，合理设定新农合补偿比例。
　　（一）门诊补偿
　　实行门诊统筹基金总额预付制，根据各乡镇参合人数、医疗服务量、次均门诊费用等因素合理分配门诊年度预算总额，对基层医疗卫生机构实行包干使用、考核发放、超支不补的办法，促进医疗机构建立自我约束机制，控制医药费用增长。
　　普通门诊补偿不设起付线，村级的补偿比例为30%—40％，乡镇级为25％—35％。镇、村医疗卫生机构门诊使用适宜中医诊疗项目（针灸、局部推拿、火罐、熏蒸）按100%补偿。参合人员普通门诊补偿年度累计限额为300-400元。
　　门诊特殊病种补偿参照同级医疗机构住院补偿标准执行，由各县（市、区）设定年度最高补偿限额。
　　（二）住院补偿
　　对不同级别的医疗机构设定不同标准的住院补偿起付线，适当提高基层医疗卫生机构补偿比例，引导参合人员到基层医疗卫生机构就医。
　　1、起付线（元）
　　乡镇级      县级      市级      市外
　　2 00      400      500      600
　　2、政策补偿比（%）
　　乡镇级      县级      市级      市外
　　65-70      50-60      40      小于10000元，补偿35%
　　在10001-30000元，补偿40-45%
　　大于30000元，补偿50-55%
　　3、最高支付限额
　　最高支付限额设为10万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、门诊补偿、其他补偿等。符合农村儿童重大疾病救治条件的患者，其实际补偿额不受当地新农合及农村医疗救助最高补偿封顶线的限制。
　　4、补充规定
　　1）属于政策范围内的中医诊疗项目、中成药、中草药费用，住院补偿比例提高10%。
　　2）在实施江苏省基本药物制度的县（市、区），县级医疗机构使用基本药物目录内药物补偿比例提高5%。
　　3）特殊医用材料费用按50%折算后纳入可报基数，按规定比例进行结报。
　　4）在实施定额结算的地区，县（市）中医院与县（市）综合性医院实行同一定额。
　　5）实行按病种结算的（包括农村儿童先心病、白血病），按照各县（市、区）实施方案执行。
　　（三）其他补偿
　　新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。设有国家专项补助的医疗卫生服务项目，应以参合人员实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿，不得以新农合补偿代替专项补助。
　　当年统筹基金结余率超过15％或历年累计结余率超过25％时，可以根据基金结余情况开展二次补偿。不得将二次补偿作为常规性补偿。
　　各县（市、区）在当年统筹基金有适度结余的情况下，可以在次年对适宜人群开展健康体检。不得在新农合基金中采取预算安排或直接预拨的方式，将健康体检资金直接划拨给医疗机构。
　　开展新农合综合支付方式改革的地区，按照《省卫生厅关于印发江苏省新型农村合作医疗支付方式改革试点方案的通知》（苏卫农卫〔2010〕8号）规定执行。
　　当年新出生婴儿的新农合待遇，各县（市、区）要结合本地实际，作出具体规定。
　　三、规范异地就医补偿
　　（一）规范异地就医管理。各地要按照《关于规范新农合转外就医审核管理的通知》（盐卫基妇〔2010〕17号）精神，建立严格的转外就医转诊管理制度，制定外出务工人员、急诊等特殊情况备案管理办法，引导参合人员合理就医，提高新农合基金使用效益。
　　（二）推进异地就医即时结报。市级新农合定点医疗机构全部纳入全省新农合信息管理系统，确保参合人员异地就医信息实现在线全过程管理。市级定点医疗机构必须提供即时结报服务，各县（市、区）应按照与市级定点医院签订的即时结报服务协议，做好相关管理审核及费用及时拨付工作。
　　（三）实施医药费用保底补偿。对于办理正常转诊手续转外就医的参合人员，采取保底补偿的办法，确保参合人员的实际补偿比达到30%以上。未办理转诊手续的参合人员自行到县（市、区）、市以外医疗机构就诊的，其住院费用补偿比例按规定标准的50%计算（急诊及外出务工者除外）。
　　四、推进补偿方案基本统一
　　规范和完善新农合补偿方案是深化医药卫生体制改革的重要任务，各县（市、区）要根据本通知精神，结合实际，抓紧制定2011年新农合补偿政策，在全市范围内形成基本统一、规范的补偿方案。并于今年年底前完成补偿方案调整工作，及时报市新农合管理办公室备案。
　　五、加大政策宣传告知力度
　　各县（市、区）要加大补偿政策宣传告知力度，除在乡、村长期张贴以及发放宣传单、面对面宣传等形式外，还要加强各级定点医疗机构就诊、经办机构办理转诊手续等环节的宣传告知，切实把补偿政策原原本本的交给群众，不拔高，不隐瞒，特别是关系农民切身利益的报销办法、报销比例等政策，准确地解释给群众，做到人人知晓，保障政策的执行力、群众的知情权和监督权，促进新农合制度持续健康发展。

　　二○一○年十一月二十五日