襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则

闲云

　　襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则
　　襄人社发[2011]77号

　　第一章  总 则
　　第一条 根据《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（襄阳市人民政府令第17号，以下简称《办法》），按照“以收定支，略有节余”的原则，结合我市实际情况，制定本实施细则（以下简称《细则》）。
　　第二条 本《细则》中所指的退休人员，是指按政策规定办理了退休手续的参保人员。
　　第三条 《办法》中所称“重度残疾”人员，是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到一级或二级的残疾人员。
　　第四条 各县（市）和襄州区城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险月最低缴费基数原则上以全市上年度在岗职工平均工资为准，执行有困难的可分三年过渡到位，即2011年度、2012年度、2013年度分别达到全市在岗职工平均工资的60%、 80%、100%。
　　第五条 本《细则》适用于襄阳市行政区域内的所有用人单位和城镇居民。
　　第二章  参保核定
　　（一）城镇职工
　　第六条 退休人员退休当年个人账户计入基数按当年年度申报工资确定。
　　最低月缴费基数实行“三年过渡”的县（市）和襄州区，过渡期间退休人员的个人账户计入基数以过渡缴费基数为基准，个人退休费（养老金）低于过渡缴费基数的，按过渡缴费基数执行；高于过渡缴费基数300%的，按过渡缴费基数的300%执行；在过渡缴费基数100%—300%之间的，按实际退休费（养老金）执行。
　　第七条 参保单位应在年度工资申报时一并申报其退休人员上年度退休费（养老金）。
　　退休人员上年度月平均退休费(养老金)的审核，由其所属退休费（养老金）待遇审批部门负责。
　　第八条 本《细则》实施后，本地城镇职工基本医疗保险参保人员（含灵活就业人员）应连续足额缴纳城镇职工基本医疗保险费，直至其按政策规定办理退休手续。
　　第九条 视同缴费年限和实际缴费年限
　　视同缴费年限是指各地城镇职工基本医疗保险制度实施以前符合国家工龄认定政策的工作时间。
　　实际缴费年限是指参加城镇职工基本医疗保险并按规定足额缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。
　　第十条 缴费年限的计算
　　（一）统筹区外转入的人员，在原统筹地参加的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限按照国家和省相关规定执行。
　　（二）本地视同缴费年限与实际缴费年限重复的，优先计入实际缴费年限，视同缴费年限不再计算。
　　（三）退役军人在本地城镇职工基本医疗保险制度建立后的军龄视为本地实际缴费年限。
　　（四）办理了城镇职工基本医疗保险超年龄补缴的灵活就业人员，其补缴年限计入实际缴费年限。
　　（五）因转出本统筹地区导致基本医疗保险实际缴费年限注销的参保人员，在其转回本统筹地区后，其原在本地区参加职工基本医疗保险的实际缴费年限予以认可。
　　第十一条 退休人员不足缴费年限医保费补缴计算
　　（一）本《细则》实施前退休人员不足缴费年限一次性补缴的计算公式为：
　　1、城镇职工基本医疗保险不足年限一次性补缴金额 = 不足年限所对应的月数×本《细则》实施前上一年度在岗职工月平均工资×8%
　　2、大额医疗费用救助保险费不足年限一次性补缴金额 = 不足年限所对应的月数×7元
　　3、大额医疗费用救助保险费10年预留金额 = 840元
　　（二）本《细则》实施后新增退休人员不足缴费年限一次性补缴的计算公式为：
　　1、城镇职工基本医疗保险不足年限一次性补缴金额=不足年限所对应的月数×退休时全市上年度在岗职工月平均工资×8%。
　　2、不足年限大额医疗费用救助保险费一次性补缴金额=不足年限所对应的月数×退休时大额医疗费用救助保险费月缴纳金额。
　　3、大额医疗费用救助保险费10年预留金额=退休时每人每月大额医疗费用救助保险费缴纳金额×120个月。
　　第十二条 参保人员（含灵活就业人员）在办理在职转退休手续时，填写统一的《襄阳市城镇职工基本医疗保险退休待遇核定申请表》。其医疗保险未达到最低缴费年限规定需一次性补缴的，由其所在单位负责统一组织申报，并承担代扣代缴责任。灵活就业人员由其本人申报、缴纳。
　　第十三条 参保单位确有困难无能力一次性补缴不足缴费年限医疗保险费的，可选择按月缴纳或分批缴纳。
　　灵活就业人员退休时若无力一次性补缴不足缴费年限医疗保险费的，可选择按月补缴。选择按月补缴时，应先足额缴纳十年大额医疗费用救助保险一次性预留费用。在其补齐最低缴费年限后不再缴费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
　　第十四条 不足缴费年限一次性补缴的基本医疗保险费全额进入城镇职工基本医疗保险统筹基金，不分配个人账户。
　　第十五条 原国有企业（含中央及中央下放企业、省属企业、市属企业）破产（改制）时，办理了城镇职工基本医疗保险和大额医疗费用救助保险一次性预留手续的退休人员，不再缴纳城镇职工基本医疗保险费和大额医疗费用救助保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
　　办理了城镇职工基本医疗保险（含大额医疗费用救助保险）一次性预留手续但未按规定足额缴费的退休人员，一次性补齐差额后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
　　本《细则》实施前已按规定办理了城镇职工基本医疗保险（含大额医疗费用救助保险）一次性预留手续的退休人员不再补缴基本医疗保险费，并以办理医疗保险一次性预留手续的时间为基准，满三年后享受个人账户按月划拨待遇；办理了城镇职工基本医疗保险（含大额医疗费用救助保险）一次性预留手续的内退人员从其办理退休手续次月起，满三年后享受个人账户按月划拨待遇。
　　第十六条 灵活就业人员根据本人实际情况，可自愿选择6.5%或9%的费率参加城镇职工基本医疗保险，并按规定享受相应医疗保险待遇。
　　第十七条 仅参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员，按政策规定办理在职转退休手续时，可由其托管单位或本人提出申请，经医疗保险经办机构审核并办理不足年限补缴手续后享受退休人员基本医疗保险待遇。
　　第十八条 在统筹地区外参加养老保险未在本地参加城镇职工基本医疗保险的退休人员原则上只能参加我市城镇居民基本医疗保险。
　　（二）城镇居民
　　第十九条 各乡镇办事处社区劳动保障工作机构负责本辖区内城镇居民参加基本医疗保险的申报登记、费用征缴、信息录入、证件发放等工作。
　　在校学生由所在学校负责统一组织参保登记、核定、收费等工作。低保家庭、重度残疾学生直接在乡镇、社区劳动保障机构办理新增或接续手续，个人不缴纳医疗保险费。
　　第二十条 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。自每年9月起开始缴纳次年城镇居民基本医疗保险费。
　　第二十一条 已按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险的低保对象和重度残疾人，经本人申请，可以由城镇职工基本医疗保险转换为城镇居民基本医疗保险。
　　第二十二条 参保居民因参加城镇职工医疗保险、参军、户籍迁移、出国定居、死亡等情况，须到参保登记地办理停保手续。
　　第三章  医疗管理及待遇
　　第二十三条  城镇基本医疗保险参保人员原则上在参保地定点医疗机构就医。到参保地以外医疗机构就医的，须向参保地医保经办机构申报，并办理相关审批手续，其相应医疗费用由参保地医保经办机构负责办理结算。未经审批自行到参保地外就医的，其医疗费用统筹基金不予支付。
　　第二十四条  城镇基本医疗保险参保人员在市辖区内定点医疗机构就医时须主动出示医保证件。各医保经办机构负责本区域内定点医疗机构就诊医保病人身份核对，并签字确认，作为医保结算主要凭证，如有疑问应及时通知患者参保地医保经办机构。
　　第二十五条 凡参加城镇居民基本医疗保险的人员在办理参保手续时，须就近选择一家二级以下医疗保险定点医疗机构作为门诊医疗签约医院。参保居民如要重新选择门诊就诊签约医院，可于每年6月或12月到参保登记地办理变更手续。签约医院因条件所限不能诊治的，可转往上级定点医院就诊，其转诊费用在门诊签约医院按规定报销。因急诊在非选定门诊医院就医的，应及时向签约医院报告，因急诊发生的门诊费用凭相关资料到签约医院按规定办理报销。
　　第二十六条 从城镇居民基本医疗保险基金中，按每人每年42元的标准提取门诊统筹基金，用于支付城镇居民的普通门诊待遇；按每人每年20元的标准提取大额医疗费用救助保险费，用于支付参保居民大额医疗费用。
　　第二十七条 慢性病门诊及待遇
　　（一）参保人员患有下列慢性病并达到规定标准的（具体标准另行制定），按规定享受医疗保险待遇：
　　城镇职工基本医疗保险：（1）冠心病，月定额200元；（2）糖尿病，月定额250元；（3）肝硬化失代偿期月定额200元；（4）脑血管意外后遗症，月定额200元；（5）高血压病Ⅲ期，月定额200元；（6）风湿性心脏瓣膜病，月定额200元；（7）肺源性心脏病，月定额200元；（8）帕金森病，月定额200元；（9）无菌性股骨头坏死，月定额200元；（10）类风湿性关节炎，月定额300元；（11）系统性红斑狼疮，月定额200元；（12）再生障碍性贫血，月定额300元；（13）重性精神病，月定额300元；（14）各种恶性肿瘤，月定额300元；（15）慢性肾功能衰竭透析治疗，月定额为三级医院5000元，其它医院4400元，其中含药品费500元；（16）器官移植抗排斥治疗，月定额根据实际服用抗排斥药确定。
　　城镇居民基本医疗保险：（1）系统性红斑狼疮，月定额200元；（2）血友病，月定额300元；（3）再生障碍性贫血，月定额300元；（4）重性精神病，月定额300元；（5）各种恶性肿瘤，月定额300元；（6）慢性肾功能衰竭透析治疗，月定额为三级医院5000元，其它医院4400元，其中含药品费500元；（7）器官移植抗排斥治疗，月定额根据实际服用抗排斥药确定。
　　对于患有上述两种或两种以上慢性病种的，其月定额标准以定额较高病种的月定额为基数，每增加一个病种月定额标准增加100元，但最多增加至500元（透析治疗和抗排斥治疗病种除外）。
　　（二）慢性病申报、审批。确诊有慢性病的参保人员在参保所在地医保经办机构按规定办理申报审批。
　　（三）慢性病门诊治疗实行“四定”管理：定点，即必须到规定的门诊部治疗；定额，即符合规定的门诊医疗费用在限额以内的可以报销，超过限额的部分自付；定药，即慢性病门诊治疗只能使用直接治疗所办理病种的医保目录内药品；定量，即慢性病门诊治疗用药量不得超过医嘱月用药量。
　　（四）城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费报销比例：在一个结算年度内，符合规定的费用累计超过600元以上的部分统筹基金支付80％（透析和抗排斥病种支付90％）。
　　城镇居民基本医疗保险慢性病门诊医疗费报销比例：符合规定的费用二类缴费人员统筹基金按60％比例报销（透析和抗排斥病种支付80％），一类缴费人员按50％报销。
　　第二十八条 一个结算年度内城镇职工基本医疗保险统筹金最高支付限额为12万元，大额医疗费用救助保险最高支付限额为20万元；城镇居民基本医疗保险统筹金最高支付限额为9万元。
　　最低缴费基数实行三年过渡的县（市）和襄州区城镇职工基本医疗保险最高支付限额为当地当年最低缴费基数的6倍；城镇居民基本医疗保险最高支付限额为当地上年度城乡居民可支配收入的6倍。2014年7月1日起全市统一最高支付限额。
　　第二十九条 城镇职工基本医疗保险二次补偿待遇：在一个结算年度内，参保职工住院医疗个人自付费用累计在1万元以上的部分，医保统筹基金补助50％。二次补偿费用从大额医疗费用救助保险中支付。未参加大额医疗费用救助保险人员不享受二次补偿待遇。
　　城镇居民基本医疗保险二次补偿待遇：在一个结算年度内，参保居民住院医疗个人自付费用累计超过1万元以上的部分，医保统筹基金补助30％。
　　以上两类人员住院所需药品、检查、治疗及医用材料以外的自付费用，如超标准床位费、空调费以及超过大额支付限额以上的费用，不纳入二次补偿范围。
　　第三十条 未成年人意外伤害事故门诊医疗保险待遇：未成年人因无他方责任的意外伤害事故发生的门诊、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金报销50％，年度内统筹基金累计支付限额为1000元。
　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险生育补助待遇：符合条件的参保居民分娩发生的医疗费用，统筹基金补助标准为600元。
　　第三十二条 新生儿在出生3个月内办理参保手续的，从出生之月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。
　　第三十三条 享受低保待遇的重度残疾人员不设住院报销起付标准。
　　第三十四条 精神病患者一个结算年度内因治疗精神病支付一次住院起付标准费用后再次住院治疗精神病的，免除起付标准。
　　第三十五条 未成年居民和在校学生按一类标准参保缴费，按二类标准享受基本医疗保险待遇。
　　第三十六条 灵活就业人员（含统筹区外转入的）参加城镇职工基本医疗保险满6个月后方可享受统筹金支付待遇，实行参保年限与享受待遇挂钩的办法。即：第一年统筹基金最高支付限额（含大额医疗费用救助保险）为1万元，第二年为5万元，第三年享受正常参保职工最高支付限额同等待遇。
　　第三十七条 参加城镇居民基本医疗保险中断缴费一年及以上后续保的，从续保后的第4个月开始享受医疗保险待遇，续保后第一年统筹基金最高支付限额为1万元，第二年为2万元，第三年享受正常参保居民最高支付限额同等待遇。
　　第三十八条 参保人员从城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，从享受城镇职工基本医疗保险待遇当月起，不再享受城镇居民基本医疗保险的相关待遇。
　　参保人员从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，从享受城镇居民基本医疗保险待遇当月起，不再享受城镇职工基本医疗保险的相关待遇。
　　第三十九条 建立大额医疗费用救助保险风险储备金制度。大额医疗费用救助保险金按规定支付费用后仍有结余的，从其年度结余费用中按比例提取储备金，用于将来大额医疗费用救助保险不足支付时的有关费用。具体办法另行制定。
　　第四章 基金管理及监督
　　第四十条  城镇基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入当地财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
　　第四十一条  城镇基本医疗保险实行统一的医疗保险基金预决算制度、基金财务会计和内部审计制度。基金按照险种分别建账，分别核算。
　　第四十二条  市人力资源和社会保障部门组成审计评估小组，对各县（市）和襄州区历年滚存结余的医疗保险基金进行审计评估，避免基金流失。
　　第四十三条  全市统一编制城镇基本医疗保险基金收支预算。市医疗保险经办机构按照社会保险基金预算编制的有关规定，合理编制下一年度城镇基本医疗保险基金收支预算。预算编制完成后，经市人力资源和社会保障部门、市财政部门审核后，报市人民政府批准执行。
　　第四十四条  城镇基本医疗保险风险调剂金按各县（市）和襄州区上年度城镇职工和城镇居民医疗保险统筹基金预算收入总额的5%上解。总额达到全市一个月统筹基金支付水平后不再上解。各县（市）和襄州区每年3月底前应将上解调剂金一次性上解到襄阳市医疗保险调剂金专户。
　　第四十五条 市人力资源和社会保障部门每年对各县（市）和襄州区基本医疗保险制度和政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况等进行考核。
　　第五章 附 则
　　第四十六条  退休人员死亡的，由用人单位、各定点医疗机构、家属在30日内向医疗保险经办机构申报。
　　第四十七条  本《细则》由市人力资源和社会保障局负责解释。
　　第四十八条  本《细则》从2011年7月1日起执行。以前规定与本《细则》规定不一致的，以本《细则》为准。