盐城市人民政府关于印发盐城市市区城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）的通知

闲云

　　盐城市人民政府办公室关于印发盐城市市区城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）的通知
　　（盐政办发〔2010〕188号）

　　盐都区、亭湖区人民政府，市开发区管委会，市各有关委、办、局，市各有关直属单位：
　　《盐城市市区城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　盐城市人民政府办公室?
　　二○一○年十二月二十五日

　　盐城市市区城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）
　　为进一步完善城镇职工基本医疗保险政策体系，更好地发挥个人医疗帐户基金的保障功能，增强医疗保险基金的共济性，提高参保人员的医疗保险待遇，根据国家、省有关文件精神，结合市区医疗保险运行实际，特制定本办法。
　　一、实施范围
　　市区所有城镇职工基本医疗保险参保人员，年度内个人医疗帐户用完后的普通门诊医疗费用，均可以通过门诊统筹基金得到一定的补偿。
　　二、基金来源
　　每年在划入参保人员的个人医疗帐户基金中按照划分基数（在职人员按本人缴费工资，退休人员按本人上年度退休金）的1%提取，设立城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金，专项使用，独立核算，以收定支。
　　三、补偿标准
　　（一）普通疾病门诊医疗费用的补偿。年度内在医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的门诊医疗费用，当年个人医疗帐户基金用完后，再自付500元（城镇低保、特困、重残人员实行0起付线），对起付线以上至2500元的部分，属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿70%，属于其他医疗机构的费用补偿50%。起付线以下和门诊统筹基金补偿以外的需由个人承担的部分，可用个人医疗帐户历年余额支付。
　　（二）慢性病门诊医疗费用的补偿。①扩大门诊医疗费用补偿的慢性病种范围。由原规定的高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病等5类疾病，再增加甲状腺功能亢进、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾炎、银屑病等5类疾病。②提高慢性病门诊费用报销限额。经评审鉴定确认患有上述病种之一的，报销限额由原在职人员全年800元、退休人员全年1200元，分别提高到1000元、1500元。③慢性病补偿的起付线和补偿比例等仍按大额补充医疗保险规定执行，先通过大额补充医疗保险基金补偿，补偿后仍有门诊医疗费用的，补足与普通疾病门诊补偿起付线的差额后，再按普通疾病门诊费用予以补偿。
　　（三）大病门诊医疗费用的补偿。大病病种范围、门诊费用补偿标准等仍按大额补充医疗保险的规定执行。
　　（四）门诊统筹不予补偿的范围。参加住院基本医疗保险的参保人员发生的门诊医疗费用；在住院治疗期间或家庭病床治疗期间发生的门诊医疗费用；零售药店发生的药品费用；新参保、重新参保等人员在统筹待遇支付挂钩期6个月内发生的医疗费用。
　　四、就诊管理
　　按照就近就医、分级医疗的原则，参保人员普通门诊首选基层定点卫生服务机构（急诊除外），确因病情需要到定点等级医院就诊的，由首诊基层定点卫生服务机构提出转诊意见，并办理转诊手续。
　　定点医疗机构门诊统筹服务数量和服务质量标准，由医疗保险经办机构与定点医疗机构在医保服务协议中约定。
　　五、结算方式
　　（一）参保人员持本人的医保证、卡到定点医疗机构就诊，实行划卡结算，补偿的费用直接抵扣医疗费用。抵扣的部分，由医疗保险经办机构根据医疗保险服务协议与定点医疗机构结算。
　　（二）办理登记的异地安置及长期在外工作人员，在自我选择的当地定点医疗机构（急诊除外）发生符合规定的门诊医疗费用，于当年年底前到参保地医疗保险经办机构一次性结算。
　　六、试行时间
　　本办法自2011年1月1日起试行。

发布日期：2010年12月25日　实施日期：2011年01月01日