|
|
血液制品告急
42岁的天津人王立新正处于生死关口——血友病救命药“凝血Ⅷ因子”日益短缺，危及越来越多患者的生命，而他正是其中一员。
王立新还有一个身份——天津市血友病联谊会会长。8月6日，他说，他已代表血友病患者将一封联名信递交国家信访局，呼吁政府有关部门重视血友病患者长时间缺医少药的问题。信中说：“要避免危险事态进一步恶化，出现血友病人因无药可用而大批死亡的公共卫生事件。”
血友病是一种遗传性凝血因子缺乏症，目前世界上尚无法治愈。其症状是关节、肌肉、内脏器官出血不止，疼痛难忍。关节与肌肉的反复出血会使血友病人骨骼变形，肌肉萎缩，落下终身残疾。内脏出血则往往会危及生命。这些症状只有及时输入凝血Ⅷ因子才能缓解。
根据不同口径的估算，中国血友病患者的数量约6万至10万人。但据中国血友会负责人孔德林估计，大约只有5%的患者能够得到药物救治。在北京协和医院，目前只有极少量凝血Ⅷ因子库存，仅供急需手术的危重患者使用。
事实上，其他血液制品同样面临短缺。从不同渠道了解到，在各地医院，主要的血液制品——人血白蛋白、静注人免疫球蛋白、纤维蛋白原等药品的供应，均出现不同程度匮乏。
其中，纤维蛋白原是一种从人血浆中分离出来的凝血因子，能够促进止血，是产妇产后大出血时的救命药;人血白蛋白则是从人体血浆中提取出来的白蛋白组分，在临床上用于治疗脑水肿、因失血和烧伤等引起的休克、由肾病或肝硬化引起的腹水或水肿症;静注人免疫球蛋白可以增强机体的抗感染能力和免疫调节功能，主要用于治疗免疫球蛋白缺乏症、原发性血小板减少性紫癜病等症。
纤维蛋白原目前市场上鲜有供应。在上海，纤维蛋白原尚有库存，但数量非常有限。中国医学科学院血液学研究所副所长王建祥和卫生部中日友好医院的专家都表示，已经很久没有在市场上见到纤维蛋白原了。
各地人血白蛋白和免疫球蛋白虽能维持一定的供应量，但据记者在多家三级甲等医院了解，库存量一般也只相当于过去的一半甚至更少。一直关注血液制品行业的国金证券则估计，2007年全国人血白蛋白存在将近50%的需求缺口。
短缺持续意味着生命的代价。王立新透露，自2007年7月凝血Ⅷ因子开始缺货以来，已有许多血友病人因此病情加重，甚至导致残疾和死亡。北京某医院一位不愿透露姓名的产科医生说，从去年到现在，北京地区已有好几名产妇因为缺少纤维蛋白原而死于大出血。
为了应对人血白蛋白的短缺，医院的药剂科一般都会和临床科室约定：要严格把握人血白蛋白的适应症，一般只有强适应症的住院患者才能给药。“听说最近有些地方的腹水患者也没药可用了。”北京某医院一位不愿透露姓名的医生说。
短缺之源
血液制品短缺，早在2005年就已现出端倪。用于提取上述血液制品的原料，并非人的全血，而是血浆。制备血液制品所必需的原料血浆短缺，是制约血液制品供应的直接诱因。
人体的血液主要由红细胞、白细胞、血小板及血浆组成。血浆可以从血液中分离出来，其余部分则回输给献浆者，这个过程叫做“单采血浆”。统计数字显示，2003年，中国的血浆采集量大约5000吨;2006年降为3100吨;2007年又下降至2700吨。
全国目前33家血液制品生产企业中，因为没有血浆来源，十余家企业正处于停产或半停产状态。作为业内龙头企业，华兰生物工程股份有限公司(下称华兰生物)号称其血浆处理能力为每年1000吨，2007年的投浆量还不到此一半。
在中国，血浆的采集必须由具有资质的单采血浆站执行。业内一致认为，采浆量的下降源自单采血浆站数量的减少。
20世纪90年代，单采血浆站一般都挂靠在地方政府部门之下，它们会把采来的血浆销售给生产血液制品的企业。地方政府同时具备单采血浆站所有者和监督者两种身份，管办不分，在一定程度上，带有公益色彩的血浆站反而成为其利润机器，这导致了监管的极度混乱。跨区域献浆、频繁采浆、不认真验血等不规范采浆现象时有发生，血浆安全性难以保证，甚至一度成为中国艾滋病传播的主要源头。
2004年起，卫生部等四部委开始整顿单采血浆站，36家不合格的单采血浆站被关闭。2006年5月，为了理顺对单采血浆站的监管体制，卫生部又颁发了《关于单采血浆站转制的工作方案》，要求单采血浆站全部与政府脱钩，由血液制品生产企业收购。在2006年12月31日前不能完成转制或没有血液制品生产企业收购的单采血浆站，将被注销《单采血浆许可证》(参见2005年第9期“终结‘血浆经济’”)。
单采血浆站与政府脱钩，进行企业化、私有化的同时，药监和卫生部门开始加强质量监管。主要的做法是令单采血浆站符合《单采血浆站质量管理规范》(GMP)的有关要求，未经认证不得供浆。
门槛的提高令血浆站的数量剧减。截至2008年2月，中国设立的单采血浆站存留145家。整顿风暴后，截至2006年，血浆站较为密集的贵州省血浆站从43家减少到了25家。汶川大地震中，四川又有三家单采血浆站关闭。目前全国能稳定采血的单采血浆站只有100个左右，采浆量因而大大减少。
紧俏的血浆站
为进一步严格管理，卫生部反复征求意见，并数易其稿，出台了《单采血浆站管理办法》(下称《办法》)，并于今年3月1日正式施行。
《办法》规定，只有能生产六个品种以上血液制品的企业，才能修建新的单采血浆站。而在33家企业中，有至少三分之一不符合这个要求。
该办法同时规定了严格的血浆站规划制度，要求单采血浆站的设置首先要符合所在地区制定的规划。单采血浆站不得与一般血站设置在同一县行政区划内;前一年度和本年度自愿无偿献血未能满足临床用血的设区的市辖区范围内不得新建单采血浆站。
《办法》还对单采血浆站自身的技术标准作出了严格规定。如必须有足够的专业技术人员、适应的卫生环境、达标的设施仪器以及身份识别系统等。满足所有条件后，企业申请设置新的血浆站还需经层层审批。准入提高，令现有单采血浆站成为企业竞相追逐的稀缺资源。
了解到，有些地方政府在出售单采血浆站的时候漫天要价，资产评估平均200万元至400万元的单采血浆站，竟然要价在2000万元上下。
“让企业收购单采血浆站，初衷是非常好的。”北京一家大型血液制品经销商的方经理(化名)说。但她同时对实际执行过程中出现的 “不和谐”现象表示遗憾，而类似态度，显然在业内拥有广泛的呼应。
一位血液制品行业的业内人士也表示，政府提高新建单采血浆站的准入门槛，是为了调整产业格局，以提高整个产业的集中度，保证产品质量。但现实情况是，为了地方利益，很多地方政府更愿意把单采血浆站出售给自己当地的企业。
2004年，地处河南的华兰生物和贵州省12家血浆站建立了“一对一”供浆关系，当年在贵州采浆量达到600吨，比当地全年的采浆总量的一半还多。
然而，根据贵州省2006年的血浆站改制方案，当年只允许华兰生物在贵州当地收购六家血浆站，正好是其原来拥有量的一半。
此外，由于资金和时间的限制，企业也很难做到短时间内设立大批新的血浆站并扩大产量。为了满足对血浆的需求，有企业建议提出将单人单次采浆量上限提高到800毫升，急迫心态可见一斑。
卫生部医政司血液处处长衣梅确认，为缓解原料血浆的短缺，卫生部已推出扩大采浆区域的措施，即允许单采血浆站在临近县进行采浆活动。7月29日，陕西省卫生厅发出批文，同意将泾阳、三原、彬县三县扩大为上海莱士血液制品股份有限公司(下称上海莱士)所属兴平市莱士单采血浆站的采浆区域。
不过，也有业内人士担心，此举隐含着以往跨区采浆风险，且由此带来供浆量的增加仍不足以弥补缺口，只能是权宜之计。
成本、限价与黑市
单采血浆站转制以来，血液制品的成本也在不断增加。
除竞购血浆站需花费巨资，对原有的单采血浆站进行GMP改造，也是个不小的负担。据了解，一个单采血浆站GMP改造费用约在200万元至300万元，如此，拥有十个血浆站的企业，此项花费需数千万元。
数据显示，血浆站减少的同时，现有血浆站的血源也在萎缩。目前我国的单采血浆站主要设立在贵州、广西、四川等省份的贫困地区。据在基层采访所见，献浆员已越来越局限在农村最穷最弱势的群体，如40岁以上的中老年妇女。
由于嫌弃营养费太低，很多农村年轻人宁可外出打工，也不愿意献浆。不少血浆站为了争取血源，只好提高补贴标准，目前各地大约是采集400毫升血浆，发放营养费100元至150元上下。如贵州省就把营养费从过去的80元提高到100元以上。
有业内人士计算，从采浆、保存到运输，生产企业拿到1吨血浆，需要平均付出38万元至40万元的成本，而且普遍是现款结算。
另一个方向的问题是，成本在上升，药品的价格却一直受到政府严格管控。近几年，国家发展和改革委员会(下称国家发改委)20多次宣布药品降价，以解决“看病难、看病贵”的问题。血液制品也同样被国家发改委规定了“最高限价”。
以人血白蛋白为例。2001年，国家发改委规定，人血白蛋白注射剂(10克)的最高零售价是330元。但那时企业众多，竞争惨烈，北京市场上此药品的中标价曾一度探底至183元。
进入2005年，政府对单采血浆站整顿的效果显现，国产血液制品供应逐渐紧张，价格也随之上升。然而，2006年12月底，国家发改委发布《关于精氨酸等354种药品最高零售价格的通知》，规定人血白蛋白最高零售价格为259元，比之前的限价反而降低71元。一时市场哗然，供货纷纷中断。
迫于压力，国家发改委又于次年2月发布通知，令各地可以根据自己的情况对人血白蛋白的最高零售价进行调整。于是，各地纷纷出台了自己的最高零售价，一般都未超过330元。但由于供需矛盾日益加大，血液制品价格上涨的压力与日俱增。
2007年9月，国家发改委再次调整人血白蛋白的最高零售价，达到360元，并持续至今。但这个调整后的价格也并不能让市场满意。
不少业内人士表示，目前政府制定的血液制品最高价格并不足以弥补生产企业的成本。而更严重的问题是，政府限价扭曲了血液制品的市场信息，影响了企业生产的积极性，恶化了供需之间的矛盾，甚至催生了黑市交易。
一位血液制品经销商说，在成本上涨不断地推动下，人血白蛋白(10克)的出厂价现在一般已超过了400元，但最高零售价只有360元，已经是“价格倒挂”了。于是，一些生产企业和经销商为了谋取利益，便将血液制品违规卖入黑市或药店，再高价转卖给患者。
通过互联网，找到了一位自称能提供人血白蛋白的人士。他在电话里告诉记者，他手上的人血白蛋白来自广东、福建，600元一瓶，先汇款再发药。记者表示，这个价格太高，比国家规定的360元贵了近240元。对方则称，这两年人血白蛋白供应紧张，值这个价。
他表示还可以提供凝血Ⅷ因子，但现在手里没货，得等上一段时间。“凝血Ⅷ因子都是从绿十字(绿十字生物制品有限公司)那里搞到的，不过他们现在也没货。按照政府的要求，他们每批产品必须达到一定的数量才能生产。但是现在血浆太少，他们暂时开不了工。”
在专家看来，血液制品的黑市交易后患无穷。一方面，血液制品要求低温保存，但黑市卖家往往难以保证保存条件达标，这大大降低了药物的效用和安全性;另一方面，黑市中存在着不少假药，患者又难以分辨，有时甚至会危及患者生命。
一位血液制品生产企业人士表示，希望国家放开对于血液制品零售价格的管控，或者制定一个更为合理的最高零售价，以激励企业扩大生产，并通过提高营养费来吸引更多的献浆员。
对此，政府显然顾虑重重。主要的担心是，一旦放开限价，价格飙升将导致低收入群体难以获得血液制品。
血液制品监管仍需思量
一些专家分析，除了采浆与限价，企业生产工艺的落后，也一定程度上助长了血液制品供应的紧张。
2005年，国家食品药品监督管理局(下称国家药监局)要求纤维蛋白原使用“两步病毒灭活”，取代原来的“一步病毒灭活”，工艺要求的提升使得不少厂家望而却步。目前全国只有哈尔滨世亨生物工程药业股份有限公司和上海莱士真正在生产纤维蛋白原。
国家药监局还规定，从今年1月1日起，所有的血液制品都要实施“批签发”，即每批制品出厂上市或者进口时须进行强制性检验、审核。从今年7月1日起，企业所使用的原料血浆还必须经过不少于90天的检疫期。
有观点认为，国家提高对血液制品的质量要求客观上也放大了短缺的影响。对此，国家药监局新闻发言人颜江瑛在公开场合表示，执行“批签发”和窗口期的规定是为了与国际接轨;业内则普遍认为，新规可能对血液制品供应产生短期影响。
对于企业而言，当务之急是扩大产能。例如，今年8月初，华兰生物以非公开发行股票的方式募集资金2.8亿元，拟投资于年处理1000吨健康人血浆项目和新建六个单采血浆站项目。但随之而来的问题是，为了保证具有公益色彩的血液制品供应而作出的巨大投入，在价格管制的前提下，是否应当获得政府的补贴?
另外一个方面，“中国血友病之家”与中国工程院院士胡亚美等人都建议取消血液制品进口的限制。事实上，中国曾经发生过进口凝血Ⅷ因子传播艾滋病的事件，因此，禁止进口是出于安全的考虑。不过，获悉，国家药监局已经批准进口跨国制药巨头拜耳公司生产的基因重组凝血Ⅷ因子(拜科奇)。
但在天津市血友病联谊会会长王立新看来，拜科奇并不是每个患者都能承受得起的。他给记者算了笔账：目前拜科奇的售价是1320元/瓶，每单位价格是国内产品的4倍多，且不在医疗保险报销范围之内。病人一次治疗就要花费1万多元。
一位血液制品生产企业人士则建议，国家应该改变对于单采血浆站的态度，不要把它当做是对穷人的补贴，而应该允许在大城市设立单采血浆站，并鼓励城市人献浆。“在美国，很多大学生、白领去献浆，他们把献浆当作一种光荣。”另一方面，她呼吁血液制品行业应该成立行业协会，以促进信息共享和行业自律。
事实上，对于血液制品监管方式的讨论仍然没有答案。为了保障公共卫生安全，对血液制品加强监管完全是必要的。单采血浆站与基层卫生行政部门“脱钩”，厘清生产者与监管者的边界，斩断单采血浆站与地方政府之间的利益关系，无疑是大势所趋。
从现状看，血液制品的产销尽管已经推向市场，但无论是血浆站的审批还是最终产品的价格管制，都无法令市场机制发挥应有的作用。因此，如果不能真正厘清血液制品监管中公益性和市场化的关系，将仍难摆脱“一放就乱，一管就死”的恶性循环。
来源:《中国改革》
|
|
发表于 2011-12-15 13:17:28
发表于 2011-12-15 14:55:57
