华亭县关于印发华亭县新型农村合作医疗门诊统筹试点工作实施细则（试行）的通知

闲云

　　华亭县人民政府办公室
　　关于印发华亭县新型农村合作医疗门诊统筹试点工作实施细则（试行）的通知

　　华政办发〔 2010 〕 27 号

　　各乡镇人民政府、东华街道办事处、工业园区管委会，县直各有关部门：
　　《华亭县新型农村合作医疗门诊统筹试点工作实施细则（试行）》已经县政府研究同意，现予印发，请认真遵照执行。原华政办发 [ 2009]37 号文件同时废止。

　　二 〇 一 〇 年三月二 日

　　华亭县新型农村合作医疗门诊统筹试点工作实施细则（试行）

　　第一章 总 则
　　第一条 为了全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，满足参合农民的愿望，发挥新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院，不断完善新农合制度建设，根据《甘肃省卫生厅关于进一步完善全省新农合相关政策的意见》（甘卫农卫发〔2008〕163号）精神及《平凉市新型农村合作医疗工作管理办公室印发关于统一全市新型农村合作医疗补偿方案的指导意见的通知》（平新合办发〔2009〕10号）通知精神，结合我县实际，特制订本实施方案。
　　第二条 基本政策：根据国家和省市新农合制度建设的相关规定，逐步提高新农合基金使用效率，引导参合农民合理利用中医药和民族医药，扩大参合农民受益面，增强互助共济意识和健康意识，促进全县新农合制度建设。
　　第三条 目的意义：建立新农合门诊统筹制度是新农合以大病统筹为主，兼顾公平性质的体现。其主要目的在于提高农民互助共济的意识，鼓励及时就医，提高门诊基金使用率，引导参合农民合理医疗，避免小病拖成大病再就医的问题，同时提高参合农民的受益面，巩固新农合制度建设成效。
　　第四条 新农合门诊统筹要遵循以下基本原则：
　　1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
　　2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
　　3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面，提高门诊统筹基金使用率。
　　4、县域内门诊定点医疗机构实行门诊费用现场直报和门诊次均医药费用限额制度，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。
　　第五条 试点范围：在全县10个乡镇全面开展新型农村合作医疗门诊统筹试点工作。
　　第二章 资金来源、用途及管理
　　第六条 门诊统筹基金来源：门诊统筹基金来源于参合农民个人缴费和新农合统筹基金。
　　第七条 门诊统筹基金的标准：从当年筹资总额中划出25%作为门诊统筹基金总额。
　　第八条 门诊统筹基金的用途：门诊统筹基金只能用于参合农民在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。
　　第九条 门诊统筹资金的管理：由县新型农村合作医疗管理局（以下简称合管局）统一管理，坚持“以收定支，收支平衡、保障运转、总额控制、节余转存、 超支不补”的原则，确保基金安全。
　　第十条 从2009年1月1日起，取消个人家庭帐户，原个人家庭帐户未使用的资金可作为参合农民自费费用报销部分继续使用，直至用完为止。
　　第三章 门诊费用补偿范围
　　第十一条 门诊统筹补偿药品范围执行《甘肃省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）》。
　　第十二条 注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。
　　第十三条 X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于县、乡两级医疗机构)。
　　第十四条 下列情况不属于门诊统筹补偿范围：
　　(一)《甘肃省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）》之外的药品费用；
　　(二)与疾病无关的检查费、药品费用；
　　(三)经审核查实属舞弊行为的医疗费用；
　　(四)《华亭县新型农村合作医疗实施细则》规定不予报销的范围。
　　第四章 门诊费用的补偿与结算程序
　　第十五条 参合农民持《华亭县新型农村合作医疗证》（慢性病患者持《华亭县新型农村合作医疗慢性病门诊就诊证》）等有效证件在县域内门诊定点医疗机构就诊，自主择医，就近就医。
　　第十六条 普通门诊：全县门诊定点医疗机构实行现场直报制度，当场为就诊参合患者垫付应补偿的门诊医药费用，乡医疗机构所垫付费用与县合管局结算。村卫生所（室）所垫付费用于每月15日前汇总上报至本乡镇卫生院，再由卫生院统一汇总并上报县合管局审核，财政局复核后拨付至乡镇卫生院，村卫生所（室）在本乡镇卫生院及时领取所垫付报销的门诊费用。
　　第十七条 门诊定点医疗机构要认真查验合作医疗证，确认参合身份，在《合作医疗证》报销记录栏内填写门诊费用报销情况，经办人员签名（盖章）。
　　第十八条 门诊费用要及时录入新农合门诊管理系统内初审，补偿费用由门诊定点医疗机构垫付直报，村卫生所（室）所垫付费用于每月15日前汇总上报至本乡镇卫生院，乡镇卫生院每月20日前将“参合农民门诊补偿审批汇总表”、“补偿花名册”各一式三份（定点医疗机构存档一份，县合管局审核存档一份，县财政局社保股审核存档一份）、“门诊收费票据（或电脑打印的门诊补偿凭证审核联）”等资料汇总上报县合管局审批，县财政局复核后，将资金划转到乡镇门诊定点医疗机构账户。
　　第十九条 慢性病门诊：参合农民患再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重症尿毒症门诊透析、器官移植患者抗排异治疗、严重中风后遗症、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤放（化）疗7种慢性疾病之一的，凭二级以上医疗机构诊断证明和检查报告单复印件在县合管局审批，办理《华亭县新型农村合作医疗慢性病门诊就诊证》，凭证就诊。病人凭《华亭县新型农村合作医疗慢性病门诊就诊证》、门诊收费票据在县域内门诊定点医疗机构申请报销，医疗机构垫付直报，每月20日前将“参合农民慢性病门诊补偿审批汇总表”、“补偿花名册”各一式三份（定点医疗机构存档一份，县合管局审核存档一份，县财政局社保股审核存档一份）、“门诊收费票据（或电脑打印的门诊补偿凭证审核联）”汇总上报县合管局审批，县财政局复核后，将资金划转到各门诊定点医疗机构账户。
　　第五章 门诊费用的补偿比例和额度
　　第二十条 普通门诊：不设起付线，单次补偿比例，乡镇门诊定点医疗机构为50%，单次封顶线不超过20元，村级门诊定点医疗机构为60%，单次封顶线不超过12元。年度内最高封顶线为每人门诊补偿不超过42元，每人当日累计补偿额应控制在30元、15元以下；慢性病门诊：不设起付线，凭门诊发票按照60%的比例给予报销，每人年度内封顶线不超过800元。
　　第六章 门诊定点医疗资格和医疗规范的管理
　　第二十一条 门诊定点医疗机构的管理。新型农村合作医疗门诊定点医疗机构资格的确认和取消，由县合管局负责评审确定。采取医疗机构自愿申报、县合管局考核评估，对符合条件的确定为门诊定点医疗机构。县合管局与定点医疗机构建立委托协约制度，签定服务协议，明确双方责任、权利和义务。
　　第二十二条 门诊统筹定点医疗机构实行年检制度。取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，每年年终由县合管局依据有关标准，对其就医条件、服务质量和服务态度、患者满意度、医疗收费标准、药品价格和门诊处方费用等进行综合考核评审，合格者予以定点，不合格者取消定点资格，待整改到位后重新确定。
　　第二十三条 新型农村合作医疗门诊定点医疗机构：
　　一、普通门诊定点医疗机构
　　（一）乡级：经审查确定，安口、马峡、上关、神峪、策底中心卫生院、东华、西华、山寨乡、河西乡、砚峡乡卫生院，华亭县计划生育服务站门诊、东华镇、西华镇、马峡镇、砚峡乡计划生育服务站门诊为新农合乡级门诊定点医疗机构。
　　（二）村级：经审查全县符合资质条件的村卫生所（室）确定为村级门诊定点医疗机构（具体见华合管〔2009〕14、40号）。
　　二、慢性病门诊定点医疗机构
　　（一）县级以上：《住院统筹实施细则》中确定的县级以上定点医疗机构。
　　（二）县级：县医院、中医院、妇幼保健院。
　　（三）乡级：安口、马峡、上关、神峪、策底中心卫生院、东华、西华、山寨乡、河西乡、砚峡乡卫生院。
　　第二十四条 门诊定点医疗机构参照住院定点医疗机构加强内部管理，负责办理新型农村合作医疗门诊补偿相关业务。
　　第二十五条 门诊定点医疗机构必须加强医务人员的技术培训和医德医风建设，建立岗位责任制，严格按照新型农村合作医疗有关规章制度执行。
　　第二十六条 门诊医疗规范的管理。门诊定点医疗机构须使用县合管局统一设制的门诊登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据（或门诊统一收费票据）。得到门诊补偿的参合患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话。
　　第七章 门诊费用控制
　　第二十七条 严格控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。乡级定点医疗机构控制在30元以下，村级定点医疗机构控制在15元以下；严格控制各定点医疗机构的门诊人次，乡、村定点医疗机构门诊人次年增长幅度控制在5% 以内。
　　第八章 门诊统筹的监督管理
　　第二十八条 统一药品价格。争取实行药品统一招标采购，统一配送给新农合定点医疗机构，统一规定药品价格。
　　第二十九条 公开服务信息。定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农民获得门诊补偿的情况定期公示。县合管局将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况定期向社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。
　　第三十条 严格监督检查。县合管局定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药规范的执行情况。乡镇卫生院《甘肃省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）》外用药费用不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生所（室）不得使用《甘肃省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）》外药品。对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准、或克扣农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得。发现用分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹基金等严重违规违纪行为，依照《平凉市新型农村合作医疗违规责任追究制度（试行）》严肃处理。
　　第九章 推行网络化管理
　　第三十一条 加快信息网络化建设步伐，大力推广计算机信息技术在县、乡、村门诊定点医疗机构的使用，全面实现合作医疗网络动态管理。县、乡定点医疗机构要尽快普及医院管理信息系统与新农合管理信息系统对接，提高网络运行质量。
　　第三十二条 大力推进村卫生所（室）规范化管理。门诊统筹定点村卫生所（室）必须达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准，医务人员必须持有相应的执业资格，逐步建立门诊电脑收费管理系统。
　　第三十三条 乡、村门诊定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作，做到管理规范，实现平稳运行。
　　第十章 考核评价与责任追究
　　第三十四条 县合管局组织对全县合作医疗门诊统筹试点工作进行考核评估。
　　第三十五条 参合农民有下列行为之一者除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评。构成犯罪的，移交司法机关处理。
　　（一）将本人合作医疗证转借给他人使用的；
　　（二）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；
　　（三）因本人不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
　　（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
　　（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒买的；
　　（六）其它违反合作医疗管理规定的行为。
　　第三十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格。对相关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议单位对其作出相应的党纪政纪处分。
　　（一）合作医疗工作管理措施不到位，时常发生违规行为，影响合作医疗工作正常进行的；
　　（二）不执行《甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录》、合作医疗基本诊疗目录和服务设施标准，不严格执行国家物价政策，分解收费、乱收费的；
　　（三）不执行《华亭县新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用控制实施细则》，不合理检查、治疗、用药等造成的不合理医药费用；
　　（四）不执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意检查的；
　　（五）不执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；
　　（六）医务人员不验证、不登记而补偿费用的，或为冒名就医者提供方便的；
　　（七）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
　　（八）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费用药等串换成报销药品的；
　　（九）未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；
　　（十）其它违反合作医疗管理规定的行为。
　　第十一章 附则
　　第三十九条 本实施细则由县新型农村合作医疗管理局负责解释。
　　第四十条 本实施细则从2010年1月1日起施行。