关于印发《霍邱县2012年新型农村合作医疗补偿实施方案》的通知

闲云

　　关于印发《霍邱县2012年新型农村合作医疗补偿实施方案》的通知
　　霍合管委[2011]5号

　　各乡镇人民政府、经济开发区管委、各新农合定点医疗机构：
　　根据省卫生厅、财政厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2012版）>的通知》（皖卫农[2011] 44号）精神，经2011年11月10日县合管委、合监委联席会议研究，制定了《霍邱县2012年新型农村合作医疗补偿实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

　　二○一一年十一月十四日

　　霍邱县2012年新型农村合作医疗补偿实施方案
　　一、指导思想
　　根据筹资标准和基金总量，结合我县新农合运行情况，合理确定补偿比例，科学使用新农合基金，保障参合农民稳定受益，保障新农合制度健康持续运行，维护社会和谐稳定。
　　二、基本原则
　　（一）引导参合农民合理就医。一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院，重大疾病到省市级以上医疗机构诊治
　　（二）适当提高补偿比例，减轻参合患者经济负担，缓解看不起病和因病致贫、因病返贫现象。
　　（三）住院补偿和门诊统筹相结合。以住院补偿为主，兼顾门诊受益面。
　　（四）以收定支，略有节余，预算管理，保障安全。
　　三、基金用途
　　新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。
　　新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：
　　（一）当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
　　（二）门诊统筹基金。原则上占扣除10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
　　（三）一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。
　　（四）住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。
　　四、定点医疗机构分类
　　省内新农合定点医疗机构分为五类。
　　Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
　　Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
　　Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
　　Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
　　Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
　　五、补偿办法
　　(一)住院补偿
　　1、起付线和补偿比例
　　在省内外医疗机构住院的可报费用的补偿比例、起付线如下：

医疗机构分类	省内定点医疗机构					省外医院
	Ⅰ类	Ⅱ类	Ⅲ类	Ⅳ类	Ⅴ类
各类主要所指	乡镇一级医院（卫生院）	县城一级二级医院	城市一级二级医院	城市三级医院	被处罚的医院
起付线	100元	待省发文确定	待省发文确定	待省发文确定	待省发文确定	900元
补偿比例	85%	80%	75%	70%	55%	65%
注：1、“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在省内非即时结报定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。在其他医疗机构住院费用补偿比例参照Ⅴ类执行。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。5、任何特殊情况下的新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

　　多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。
　　2、住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）20万元。
　　3、住院保底补偿
　　对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：

住院费用段	5万元以下部分	5--10万元段	10万元以上部分
保底补偿比例	40%	50%	60%
注：按病种付费的住院病种，其保底补偿不执行此表规定。

　　4、住院分娩补助（补偿）
　　参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
　　5、意外伤害住院补偿
　　（1）有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。
　　（2）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
　　（3）其他无他方责任或无法判断有无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。
　　（4）意外伤害补偿不实行即时结报。申请外伤住院补偿均须提供其就诊卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》，供县新农合管理中心调查备用。
　　（5）兑付意外伤害住院补偿款之前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
　　（二）门诊补偿
　　1、慢性病门诊补偿
　　（1）常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，封顶4000元。可以随时结报，也可以定期累计结报。
　　常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、、原发性血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎、股骨头坏死、骨与关节结核、硬皮病、银屑病。
　　（2）特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用比照同级住院补偿政策执行，可每季度结报一次。
　　特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
　　2、普通门诊补偿
　　（1）普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为40%，补偿额度以户为单位封顶，每户全年封顶额为其参合人口数乘以50元，家庭成员可互相调剂使用。
　　（2）经确认的农村五保户、农村低保“三无”人员，每人每年补偿200元的门诊治疗费用。
　　（3）对于不属于慢性病或特殊慢性病范畴内，但又确需经常进行门诊治疗，个人在乡镇级以上(含乡镇级)医疗机构普通门诊费用年度累计费用超过1000元的，按40%比例补偿，封顶线为1000元。
　　3、门诊统筹补偿实行总额预算管理（另文下发）。
　　六、其他补偿
　　（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
　　（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，如符合基金支付范围，纳入住院补偿，并按下级医院补偿标准补偿。
　　（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩合并症、并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。
　　（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，补助办法和程序等仍按皖残联[2009]4号文件规定执行。
　　（五）参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%，具体补偿办法和补偿额度等仍按省卫生厅、财政厅卫妇秘[2009]615号文件规定执行。
　　（六）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿。
　　七、说明
　　本方案从2012年1月1日起执行，过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
　　本方案由县卫生局、县财政局、县民政局负责解释。
　　4、住院分娩补助（补偿）
　　参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
　　5、意外伤害住院补偿
　　（1）有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。
　　（2）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
　　（3）其他无他方责任或无法判断有无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。
　　（4）意外伤害补偿不实行即时结报。申请外伤住院补偿均须提供其就诊卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》，供县新农合管理中心调查备用。
　　（5）兑付意外伤害住院补偿款之前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
　　（二）门诊补偿
　　1、慢性病门诊补偿
　　（1）常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，封顶4000元。可以随时结报，也可以定期累计结报。
　　常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、、原发性血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎、股骨头坏死、骨与关节结核、硬皮病、银屑病。
　　（2）特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用比照同级住院补偿政策执行，可每季度结报一次。
　　特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
　　2、普通门诊补偿
　　（1）普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为40%，补偿额度以户为单位封顶，每户全年封顶额为其参合人口数乘以50元，家庭成员可互相调剂使用。
　　（2）经确认的农村五保户、农村低保“三无”人员，每人每年补偿200元的门诊治疗费用。
　　（3）对于不属于慢性病或特殊慢性病范畴内，但又确需经常进行门诊治疗，个人在乡镇级以上(含乡镇级)医疗机构普通门诊费用年度累计费用超过1000元的，按40%比例补偿，封顶线为1000元。
　　3、门诊统筹补偿实行总额预算管理（另文下发）。
　　六、其他补偿
　　（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
　　（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，如符合基金支付范围，纳入住院补偿，并按下级医院补偿标准补偿。
　　（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩合并症、并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。
　　（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，补助办法和程序等仍按皖残联[2009]4号文件规定执行。
　　（五）参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%，具体补偿办法和补偿额度等仍按省卫生厅、财政厅卫妇秘[2009]615号文件规定执行。
　　（六）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿。
　　七、说明
　　本方案从2012年1月1日起执行，过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
　　本方案由县卫生局、县财政局、县民政局负责解释。

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