常州市市本级统筹区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理办法

闲云

　　关于印发《常州市市本级统筹区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理办法》的通知
　　文号：常劳社医〔2008〕17号

　　市职工医疗保险基金管理中心、市区各定点医疗机构：
　　为加强和规范对城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用的结算管理，促进医疗保险制度改革的良性运行与可持续发展，根据《市政府关于调整常州市市本级统筹区基本医疗保险有关政策的通知》（常政发〔2008〕118号）等有关规定，结合我市实际，制定了《常州市市本级统筹区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
　　附件：常州市市本级统筹区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理办法
　　常州市劳动和社会保障局            常州市财政局
　　常州市卫生局

　　二○○八年八月十四日

　　常州市劳动和社会保障局                 2008年8月14日印发

　　常州市市本级统筹区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理办法

　　第一条  为进一步加强住院医疗费用结算管理，完善城镇职工基本医疗保险基金支出监管机制，根据《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发〔1999〕23号）、《关于印发常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法的通知》（常政发〔2000〕68号）、《市政府办公室关于印发常州市市区职工基本医疗保险12个配套文件的通知》（常政办发〔2000〕55号）和《市政府关于调整常州市市本级统筹区基本医疗保险有关政策的通知》（常政发〔2008〕118号），结合市本级统筹区城镇职工基本医疗保险基金运行情况，制定本办法。
　　第二条  参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用中，应由基金支付的部分，由市职工医疗保险基金管理中心负责与定点医疗机构结算；应由个人支付的部分，由参保人员直接与定点医疗机构结算。参保人员在定点医疗机构连续住院治疗超过180日的，每180日以后的费用按再次住院处理。
　　第三条  参保人员在定点医疗机构住院发生的应由统筹基金、救助基金支付的费用，按照“以收定支、收支平衡、总额控制、节余奖励、超支分担” 的原则，依据住院医疗费用结算控制指标，实行按月预结付、年终总清算的结算办法，其中经确定的长期住院治疗慢性疾病病人比重较高的医疗机构和精神病人的住院医疗费用按规定的床日费标准结算。对经确定的专科病人比重较高的医疗机构，实行住院医疗费用结算控制指标浮动办法。
　　第四条  住院医疗费用结算控制指标是市职工医疗保险基金管理中心与定点医疗机构进行住院医疗费用结算的标准（包括参保人员个人支付部分），由市劳动保障部门会同市财政、卫生等部门，根据同类医疗机构平均住院医疗费用水平、基金给付能力等因素，结合各医疗机构实际情况综合确定，可视情况进行适当调整。
　　第五条  市职工医疗保险基金管理中心负责对定点医疗机构每月发生的参保人员全部住院医疗费用进行审核。次均住院医疗费用低于结算控制指标的，按实结算；次均住院医疗费用高于结算控制指标的，根据结算控制指标按基金应结付率结算；参保人员7日内因同一疾病在同一医疗机构再次住院的医疗费用，与上次住院医疗费用合并结算。
　　第六条  定点医疗机构每月10日前，应按统一的要求填写上月参保人员的出院人次、费用情况报表，经单位负责人审核签章后报市职工医疗保险基金管理中心核结。市职工医疗保险基金管理中心对定点医疗机构的医疗费用，按照统筹基金、救助基金预结付费用95%的标准，及时结付费用，其余5%根据年度考核等情况结付（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的其他基金预留费用，均按此规定执行）。
　　第七条  每年度末，根据基金的收支情况并结合年度考核结果进行总清算。基金应支付额超过基金预算总额的，超支部分由各定点医疗机构按占基金应支付额的一定比例分担，分担比例按定点医疗机构医疗费用控制情况分别确定，次均住院费用高于结算控制指标的，分担比例适当提高；次均住院费用低于结算控制指标的，分担比例适当降低。基金应支付额未超过基金预算总额的，定点医疗机构全年发生的参保人员次均住院医疗费用低于结算控制指标的，按实结算；高于结算控制指标的，根据结算控制指标按基金应结付率结算；基金预算总额在分担了定点医疗机构超支的基础上，仍有结余的，对定点医疗机构节余部分进行奖励。
　　第八条  定点医疗机构全年发生的参保人员次均住院医疗费用超过结算控制指标的超支部分按分段累进的办法进行分担：超结算控制指标不满5%的部分，按基金应结付率的50%结付；超结算控制指标5%以上、10%以内的部分，按基金应结付率的30%结付；超结算控制指标10%以上的部分，不予结付。定点医疗机构全年发生的参保人员次均住院医疗费用未达结算控制指标的，节余部分按基金应结付率的40%给予奖励。
　　第九条  市职工医疗保险基金管理中心应建立相应的管理办法，加强对基金收支情况的日常监控，对定点医疗机构弄虚作假骗取基金的，除不予结算支付外，还应对定点医疗机构按服务协议的约定处理，严重的对该医疗机构年终参保人员次均住院医疗费用未达结算控制指标的结余部分不予奖励。同时由劳动保障部门会同卫生、药监、财政、物价等部门对其违规行为按有关规定进行处理。
　　第十条  定点医疗机构应严格掌握住院指征，因病施治，合理检查，合理治疗。要进一步增强费用控制意识，健全内部管理制度，规范住院医疗费用管理，按规定降低平均住院天数，控制住院医疗费用增长幅度，控制药品收入占业务收入比例，将医保目录外费用占总费用比例控制在合理范围内，减轻参保人员的费用负担，确保医疗保险基金的合理使用，同时不得推诿参保人员就医。
　　第十一条  本办法自2008年9月1日起施行。《关于印发常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法补充意见的通知》（常医改办〔2003〕1号）文件中关于对使用心脏起搏器、心脏血管支架、人工关节等一次性医用材料给予另行定额补偿的规定停止执行。