顺昌县2011年新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿方案 血友病进入特殊门诊病种

闲云

　　顺昌县2011年新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿方案 血友病进入特殊门诊病种

　　为规范顺昌县门诊特殊病种的补偿工作，提高基金使用率，确保基金安全,根据《顺昌县新型农村合作医疗管理委员会关于印发2011年新型农村合作医疗补偿方案的通知》及《顺昌县新型农村合作医疗暂行规定（修订）》，结合顺昌县实际情况，制定本方案。
　　一、特殊门诊病种
　　特殊门诊病种共20种：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗、再生障碍性贫血、血友病；慢性心功能不全、系统性红斑狼疮、笨丙酮尿症（食疗）、儿童听力障碍（干预）、脑卒中及后遗症、肝硬化（失代偿期）；高血压（2期以上）、糖尿病、结核病（辅助治疗）、精神分裂症、癫痫病；支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、慢性肾炎。
　　二、特殊门诊就诊医疗机构
　　根据特殊病种诊疗及管理需要，确定特殊病种门诊就医的县内定点医疗机构为：县医院、县中医院、县疾控中心、县妇幼所、双溪街道社区卫生服务中心、各乡（镇）卫生院。
　　县内定点医疗机构无法治疗（肺结核病规范化治疗除外），确须转县外就医的，由患者提出申请，县医院或县中医院出示转诊证明，经县合管中心同意后，可从以下医疗机构中选择一所医院作为县域外就诊定点医院：南平市第一医院、解放军92医院、南京军区福州总医院、福建省立医院、福建医大附属第一医院、福建医大附属协和医院、福建省肿瘤医院、福建中医学院附属人民医院、各精神病院。
　　三、特殊门诊诊断机构和申请资料
　　门诊特殊病种的诊断机构原则上应当由政府设置的县级及县级以上定点医疗机构主治及以上医师诊断，糖尿病、高血压（2期以上）可由乡镇卫生院或社区卫生服务中心具有主治医师资格的医务人员诊断，并附相应医疗文书，具体资料为：
　　1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）。
　　县级及县级以上医疗机构出具的疾病证明、病理报告单、CT报告单、MRI报告单，门诊病历，有住院史的患者提供出院小结。
　　2、重症尿毒症透析。
　　县级及县级以上医疗机构出具的疾病证明、肾功报告单，门诊病历，有住院史的患者提供出院小结。
　　3、器官移植抗排异反应治疗。
　　县级以上医疗机构出具的疾病证明、门诊病历、出院小结。
　　4、慢性心功能不全。
　　县级及县级以上医疗机构出具的疾病证明、彩超报告单、门诊病历、有住院史的患者提供出院小结。
　　5、再生障碍性贫血。
　　县级及县级以上医疗机构出具的疾病证明、骨髓诊断报告单、门诊病历、有住院史的患者提供出院小结。
　　6、血友病。
　　县级及县级以上医疗机构出具的疾病证明、凝血象及弥散性血管内凝血检验单、门诊病历、有住院史的患者提供出院小结。
　　7、苯丙酮尿症（食疗）、儿童听力障碍（干预）、脑卒中及后遗症。
　　县级及县级以上医疗机构出具的疾病证明、门诊病历、有住院史的患者提供出院小结。
　　8、糖尿病。
　　乡镇卫生院以上医疗机构出具的疾病证明、门诊病历、血糖报告单、有住院史的患者提供出院小结。
　　9、结核病辅助治疗。
　　顺昌县疾病预防控制中心出具的疾病证明。
　　10、精神分裂症。
　　精神病专科医院出具的疾病证明、门诊病历、有住院史的患者提供出院小结。
　　11、系统性红斑狼疮。
　　三级以上医疗机构出具的疾病证明、门诊病历、有住院史的患者提供出院小结。
　　12、慢性肾炎
　　县级及县级以上医疗机构出具的疾病证明、尿检化验报告单、门诊病历、有住院史的患者提供出院小结。金标准：肾穿刺病理活检报告单。
　　13、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、支气管哮喘。
　　县级及县级以上医疗机构出具的疾病证明、胸片报告单、门诊病历、有住院史的患者提供出院小结。
　　14、癫痫病。
　　县级及县级以上医疗机构出具的疾病证明、脑电图报告单、门诊病历、有住院史的患者提供出院小结。
　　继发性癫痫另提供头颅CT、头颅MRI报告单及原发病病历。
　　15、高血压（Ⅱ期以上）。
　　乡镇卫生院以上医疗机构出具的疾病证明、门诊病历、心电图、X线或超声心动图报告单、眼底动脉普通或局部狭窄、血液、尿液化验单、有住院史的患者提供出院小结。
　　16、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）。
　　县级及县级以上医疗机构出具的疾病证明、生化检验报告单、门诊病历、有住院史的患者提供出院小结。
　　17、肝硬化（失代偿期）
　　县级及县级以上医疗机构出具的疾病证明、生化检验报告单、超声、CT、MRI报告单、门诊病历、有住院史的患者提供出院小结。
　　四、特殊门诊病种的申报及认定
　　（一）申报范围
　　1、顺昌县患有文件规定的特殊病种之一的参合对象，均可提出申请。
　　2、患两种以上文件规定的特殊病种的患者可以同时申报，但只能选择一种门诊特殊疾病进行补偿。
　　（二）申报要求
　　1、参合农民在定点医疗机构领取《顺昌县新型农村合作医疗特殊门诊补偿申请审批表》（以下简称《审批表》），经相应级别医疗机构符合条件的医务人员作出明确诊断并出具诊断证明书，签注意见，并经定点医疗机构新农合管理科室复核。已经县外县级及县级以上医疗机构诊治和确诊的，且资料齐全的参合农民可直接向县农合管理中心领取《审批表》，由审核医生复核办理。
　　2参合农民持《合作医疗证》、《审批表》、病历资料和2寸彩色照片向县新农合管理中心申请，确认为当年度门诊特殊病种补偿对象。
　　3、已经确定享受特殊门诊补偿的参合农民，次年须自主申请复审，复审须携带新农合证、户口簿。经确认后，方能继续享受特殊门诊补偿。
　　（三）鉴定程序
　　1、县合管中心鉴定技术小组对个人申报的资料进行审核，并对特殊门诊疾病患者进行分类鉴定和确认。
　　2、对于通过鉴定的，由县新农合管理中心建立其个人档案。
　　3、县新农合管理中心将通过鉴定的参合患者基础资料下发至特殊门诊定点医疗机构，用于患者办理补偿时身份认定。
　　4、对于未能通过鉴定的，鉴定技术小组须在《顺昌县新型农村合作医疗特殊门诊补偿申请审批表》上注明原因，由新农合管理中心或患者户籍所在地定点医疗机构告知申请人，并履行解释、答复义务。
　　5、县新农合管理中心组织鉴定时，须对上年度通过鉴定、并重新自主提出复审要求的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复的、参合患者死亡的或当年未参合的患者，取消其特殊门诊补偿待遇。
　　（四）申报起止时间
　　1、首次申请的患者可以在一年中任何时间提出。
　　2、复审申请必须在每年的第一季度内提出。
　　五、特殊门诊医疗费用的补偿管理
　　（一）补偿标准
　　1、新农合特殊门诊费用补偿不设立起付线。
　　2、符合新农合基金支付范围的医药费用按50%的比例补偿。
　　3、新农合特殊门诊费用补偿设立封顶线。参加新农合对象特殊门诊补偿费用未达到封顶线的，符合新农合基金支付范围的特殊门诊医药费用（指可补偿费用），从新农合基金中按规定比例补偿特殊门诊医药费用，其余费用由个人负担。
　　恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗、再生障碍性贫血、血友病等病种封顶线为1万元。
　　慢性心功能不全、系统性红斑狼疮、笨丙酮尿症（食疗）、儿童听力障碍（干预）、脑卒中及后遗症、肝硬化（失代偿期）等病种封顶线为5000元。
　　高血压（2期以上）、糖尿病、结核病（辅助治疗）、精神分裂症、癫痫病等病种封顶线为3000元。
　　支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、慢性肾炎等病种封顶线为1500元。
　　4、参合对象同时患两种及两种以上门诊特殊病种的，选择一种门诊特殊疾病进行补偿。
　　5、特殊病种患者既住院又进行门诊治疗的，住院费用补偿和门诊费用补偿分别计算。
　　6、特殊门诊病种可补偿范围与住院可补偿范围相同。
　　（二）补偿办法
　　1、患者就医诊疗必须在参合有效期限内，且按要求在特殊门诊定点医疗机构进行诊疗。
　　2、首次申报特殊门诊补偿的患者，县合管中心通过患者身份鉴定的，自初审单位确认提交材料完整次日起计算。
　　复审患者特殊门诊费用自复审年度起计算。
　　3、在县外医院就医的特殊病种患者先支付每次特殊门诊治疗费，保存就诊病历、各种检查单、项目清单或处方和费用发票，当年12月或次年1月、患者死亡或实际补偿达到封顶线的，到县新农合管理中心办理特殊门诊补偿手续。在县内定点医疗机构就医的患者在定点医疗机构就医后在该院即时结报。
　　4、特殊门诊患者或其亲属办理特殊门诊补偿手续须持有新农合证、户口簿或身份证明文件，初审单位须对患者进行身份确定，无误后录入电脑，发放补偿费用，并在患者新农合证上进行登记。
　　肺结核病门诊患者规范化治疗结束后，须由县疾控中心出具证明。
　　5、患者发票另有用途需要复印的，提供给患者的原件或复印件须加盖新农合专用章，注明该发票已补偿。
　　（三）特殊病种门诊补偿范围
　　凡符合《顺昌县新型农村合作医疗补偿目录》范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的医药费用均可纳入补偿范围。
　　（四）不予补偿范围
　　1、超出《顺昌县新型农村合作医疗补偿目录》以外的医药费用。
　　2、与所鉴定疾病治疗无关的费用。
　　3、在非指定医疗机构用药、治疗发生的费用。
　　4、鉴定疾病的并发症或合并症在门诊产生的费用。
　　5、结核病未按规定进行规范化治疗的，新农合基金不予支付。
　　6、新农合普通门诊已进行补偿的该次门诊医药费。
　　7、《顺昌县新型农村合作医疗暂行规定（修订）》中规定不予补偿的费用。
　　六、违规处理
　　（一）利用特殊门诊弄虚作假，虚开药品或倒卖药品、骗取新农合基金的患者，除追回所补偿费用外，并取消其特殊门诊补偿待遇。
　　（二）严禁定点医疗机构伪造病历、出具假证明为参合人员申报门诊特殊病种，因此而发生的费用由该医疗机构承担，并追究直接责任人的责任。情节严重的，取消特殊门诊定点医疗机构资格。
　　（三）定点医疗机构以非法行为骗取新农合基金的，一经查实，除追回其所补偿费用外，由县卫生行政部门暂停直接责任人员的执业或上岗资格，当年度取得高一级职称的暂缓聘用，不得评先、评优，年度考核为不合格。情节严重的，取消特殊门诊定点医疗机构资格，并依法追究责任人的责任。
　　（四）定点医疗机构要合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严禁开人情方、大处方，严格控制目录范围外医药费用的比例，使用目录外的诊疗项目或药品时，要向参合农民告知，征得患者或家属签字同意后方可实施。否则，将对定点医疗机构和直接责任人通报批评。
　　（五）县新农合管理中心要认真办理门诊特殊病种患者的资格审批、费用补偿、基金结算、患者投诉，及时研究工作中存在的问题，对由于工作不负责任等影响群众利益的直接责任人，由县卫生行政部门提出批评并责令限期整改。
　　七、本方案自发布日起施行。
　　八、本方案由县合管办负责解释。