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为进一步完善城镇职工和城镇居民医疗保障制度，健全多层次的医疗保险体系，提高重大疾病保障水平，切实减轻参保职工和居民大病医疗费用负担，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、省发展改革委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号），以及省人力资源和社会保障厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发〔2013〕108号）等文件精神，结合我市实际，现就市区城镇职工和城镇居民大病保险提出如下意见：
一、总体要求
坚持“以人为本、统筹安排；责任共担、持续发展；因地制宜、创新机制；统一政策、统一管理”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，在基本医疗保险待遇基础上，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应的大病保险制度。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。促进基本医疗保险、大病保险的协同互补，切实减轻城镇医疗保险参保人员大病医疗费用负担。
二、保障对象
市区（含市直、盐都区、亭湖区、市经济开发区、城南新区）参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险人员。
三、筹资标准及基金来源
城镇职工、城镇居民大病保险基金均按每人每月2元的标准筹集，其中：从城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇居民基本医疗保险财政补助资金中每人每月提取1元；从城镇职工个人医疗账户、城镇居民个人缴纳的医疗保险费中每人每月提取1元。根据社会经济发展水平和医疗保障实际需要，由市人力资源社会保障局会同市财政局适时调整筹资标准。
四、保障范围
大病保险主要保障参保人员经医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。
大病保险个人负担计算周期为自然年度。2013年参保人员个人年度大病保险起付标准为1.1万元（低保、特困、重残人员大病保险起付标准为5000元）。今后，大病保险保障范围按省人力资源社会保障厅的统一规定逐步扩大。市人力资源社会保障局可根据全市城镇居民可支配收入的变化及大病保险实际运行情况适时调整起付标准。
五、补偿比例
大病保险实行分段按比例补偿，起付标准至5万元，补偿50%；5万元至10万元，补偿60%；10万元以上，补偿70%。市人力资源社会保障局可根据大病保险运行情况适时调整补偿比例。
大病保险制度实施后，原城镇职工医疗保险二次补偿政策终止实施。
六、运行方式
由市人力资源社会保障部门牵头组织，按照《江苏省城乡居民大病保险承办机构招标管理若干规定的通知》（苏发改规发[2013]2号）的规定，通过招标形式选定承办市区大病保险的商业保险机构。由医疗保险经办机构与中标的商业保险机构签订大病保险合同。合同采用省人力资源社会保障部门统一制定的文本，合同期限周期为3年。
医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构要以方便参保人员为原则，依托现有的医疗保险信息系统，为参保人员提供大病保险与基本医疗保险“一站式”同步结算服务。参保人员在本地定点医疗机构使用医疗保险卡就医的，在定点医疗机构结算医疗费时，基本医疗保险和大病保险待遇一并结算；经批准转外地医疗机构就医的，在本地医疗保险经办机构结算医疗费用时，基本医疗保险和大病保险待遇一并结算。医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，基本医疗保险和大病保险一并结算。
七、监督管理
各相关部门各司其职，协同配合，建立信息公开、多方参与的监管制度，切实保障参保人权益。人力资源社会保障部门要建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核监督办法；财政部门要依据国家和省有关制度规定，加强对基金的监管；审计部门要按规定对大病保险资金使用情况进行审计。
合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。
承办大病保险的商业保险机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其他商业保险产品，不得将因管理大病保险获取的个人权益记录信息用于大病保险以外的其他用途。
八、本实施意见由市人力资源社会保障局负责解释
九、实施时间
本实施意见自从2013年11月1日起施行，各县（市）依照本意见制定本地的实施意见。 |
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发表于 2013-10-23 22:07:41
