常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病须知

闲云

　　参保人员：
　　根据《关于调整常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病有关政策的通知》（常人社发[2010]44号）等文规定，现将门诊大病有关事项告知如下：
　　一、门诊大病支付项目：
　　门诊大病支付项目为《门诊大病药品目录》、《门诊大病诊疗项目和支付标准》范围内规定的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费。
　　二、办理流程：
　　1、参保人员患第一条所列的门诊大病，经二级以上定点医疗机构确诊，需要在门诊进行治疗的患者，可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》。
　　2、定点医疗机构将审批表定期汇总到医保中心进行审核确认。
　　3、参保人员原则上次月到选定的定点医院门诊就诊刷卡，即可享受门诊大病待遇。
　　三、门诊待遇：
　　对享受门诊大病待遇参保人员，一个年度内在选定的定点医院门诊治疗发生的门诊大病目录范围内符合规定的医疗费用，先由个人承担800元/年的起付标准，超过起付标准部分的费用，按基本医疗保险住院结算支付办法享受待遇。同时对部分病种在门诊治疗发生符合规定的医疗费用实行限额管理。器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为：术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年；血友病治疗限额标准为8000元/年；再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。
　　四、医保管理及相关责任
　　1、对享受门诊大病待遇参保人员实行“定医院、定科室、定医师”管理。
　　2、参保人员本人或会同他人采取虚构事实、隐瞒真相等手段骗取门诊大病待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的，除不予结算、追回损失外，可暂停或取消其享受门诊大病待遇的资格。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　五、注意事项：
　　1、定点医院选定后原则一年之内不予变更。
　　2、办理时需提供患者本人身份证、相关检查报告及病史记录，且附复印件。
　　3、未经医保中心审核批准发生的医疗费用或在非定点的医院内就诊发生的医疗费用，门诊大病统筹不予支付。
　　4、恶性肿瘤患者每期放化疗期限最长不超过1年，每期治疗方案期限实施结束，门诊大病待遇自动终止，仍需继续放、化疗的参保人员，须经再次审核确认后方可延长享受待遇。
　　六、咨询电话：
　　常州市职工医疗保险中心咨询电话：86811120  12333   86812212
　　医疗保险处      85681972