根据市人民政府《常州市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》（常政发[2007]110号），从2007年10月1日起，在我市市区将建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。 一、参保对象 凡未在城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和行政事业单位职工子女统筹医疗制度覆盖范围内的市区城镇户籍居民应参加居民基本医疗保险。具体对象包括：男60周岁、女50周岁以上的居民（以下简称“老年居民”）;持有《常州市城市居民最低生活保障金领取证》的低保人员；持有《中华人民共和国残疾人证》并已完全丧失劳动能力的残疾人员（以下简称“特困居民”）；幼儿园和大专段以下在校学生（不含大专），以及其他18周岁以下不在校的未成年人（以下简称“未成年居民”）。具有劳动能力的参保居民实现就业后，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险。已享受职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和行政事业单位职工子女统筹医疗待遇的人员, 不重复享受城镇居民基本医疗保险待遇。 二、筹资标准 城镇居民基本医疗保险参保费用实行个人缴费和政府补助相结合的办法。“老年居民”筹资标准为每人每年350元，由参保人员每人每年缴纳150元，政府按每人每年200元予以补助。 “未成年居民”筹资标准为每人每年100元，由每个参保人员家庭每年缴纳50元，政府按每人每年50元予以补助。“特困居民”中，成年人筹资标准为每人每年350元，未成年人筹资标准为每人每年100元，应缴费用由政府按筹资标准全额承担。 三、参保缴费手续 城镇居民基本医疗保险按年度参保，每年1月1日起至12月31日止为一个保险年度。每个保险年度的参保缴费期为上一年度的9月1日起至11月20日止。城镇居民参保登记、缴费及免缴确认等手续一律在每个保险年度的参保缴费期内完成，参保人员须一次性缴纳保险年度的医疗保险费。 （一）首次参保缴费。 1、登记。城镇居民在首次参保时须填写《常州市市区城镇居民基本医疗保险参保登记表》，并携带以下资料（原件及复印件1份）和本人近期一寸免冠彩照1张，到户籍所在街道（镇）劳动保障所办理参保登记手续。（1）“老年居民”：本人居民身份证、户口簿；（2）“特困居民”：本人居民身份证、户口簿；城镇低保人员另提供《常州市城市居民最低生活保障金领取证》；符合规定条件的残疾人员另提供《中华人民共和国残疾人证》；（3）“未成年居民”：户口簿；18周岁以上的在校学生另提供学生证或学校出具的就读证明。 2、审核发证。街道（镇）劳动保障所对参保人员的身份进行审核，对符合参保条件的人员发放《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》。 3、缴费。参保人员在取得《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》之日起5日内，持《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》、交通银行卡（借记卡含医保卡）和持卡人本人的居民身份证原件到交通银行任一营业网点（限常州本地）办理委托代缴保险费手续，并一次性缴存当期个人应承担的参保费用，由交通银行代扣代缴。凡在每年规定的参保缴费期内办妥参保缴费手续的居民，才可享受下一保险年度的城镇居民基本医疗保险待遇。 （二）办理续保缴费。 已参保人员应于每个保险年度的参保缴费期内，在交通银行卡上存足一个年度个人应承担的参保费用，及时办理续保缴费手续。其中，“特困居民”在每个保险年度的参保缴费期内，提供《常州市城市居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》（原件及复印件1份）、18周岁以上的在校学生须提供学生证（原件及复印件1份）或学校出具的就读证明到街道（镇）劳动保障所办理续保认证手续。 四、2007年参保规定 2007年保险年度为2007年10月1日起至2007年12月31日止。2007年保险年度的保险费为：“老年居民”每人缴纳37.5元，财政补助每人50元；“未成年居民”每人缴纳12.5元，财政补助每人12.5元；“特困居民”应缴费用由政府按筹资标准全额承担。 2007年参保缴费期为2007年8月10日起至2007年11月20日止，同时符合2007、2008年两个保险年度参保条件的参保人员须一次性缴纳2007、2008年两个保险年度的医疗保险费。在2007年8月10日至2007年9月20日期间办理参保手续并缴费的，从2007年10月1日起享受医疗保险待遇；在2007年9月21日至2007年10月20日期间办理参保手续并缴费的，从2007年11月1日起享受医疗保险待遇；在2007年10月21日至2007年11月20日期间办理参保手续并缴费的，从2007年12月1日起享受医疗保险待遇。 仅符合2007年保险年度参保条件的参保人员须在2007年8月10日至2007年9月20日期间一次性缴纳2007年保险年度的医疗保险费，享受2007年10月1日至2007年12月31日期间的医疗保险待遇。仅符合2008年保险年度参保条件的参保人员须在2007年的参保缴费期内一次性缴纳2008年保险年度的医疗保险费，从2008年1月1日起享受医疗保险待遇。 符合2007年保险年度参保条件的本统筹区城镇居民，如果已参加2007年度新型农村合作医疗保险的，可以参加2008保险年度的城镇居民基本医疗保险，并在规定的参保缴费期内，缴足医疗保险费。 五、新生儿参保 2007年10月1日以后出生的新生儿，应在法定监护人申报其户口后、新生儿出生3个月内，办理参保缴费手续，一次性缴纳全年医疗保险费，参保缴费手续在当月20日前（含20日）办理的，从次月首日起至当年12月31日止作为一个保险年度处理；参保缴费手续在当月20日后办理的，从再次月首日起至当年12月31日止作为一个保险年度处理。 六、保险待遇及支付 在一个结算年度内，属于居民基本医疗保险支付范围的住院和大病门诊医疗费用累计最高限额为10万元，超过最高限额的部分由个人承担。 （一）普通门诊。“老年居民”（包括“特困居民”中的成年人）设立门诊个人账户，标准为每人每年50元（2007年保险年度每人划拨12.5元）。门诊个人账户限于定点社区卫生服务机构内使用。门诊个人账户当年未用完的部分可结转下年度使用。 （二）大病门诊。参保人员发生的血液和腹膜透析治疗费，器官移植后的抗排异药费，恶性肿瘤化疗、放疗费，白血病、血友病、再生障碍性贫血药费，经市职工医疗保险基金管理中心审核确认后，可享受大病门诊补助。 大病门诊补助费用结算的起付标准为800元/年，起付标准以下费用由个人承担，超过起付标准的费用，按住院结算办法支付。参保人员所患疾病属大病门诊补助范围的，在每年参保缴费期结束后，可携带本人居民身份证、《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》和相关诊断资料到市职工医疗保险基金管理中心办理大病门诊补助申请手续，从审核确认大病门诊补助条件后的次月起享受相应待遇。 （三）住院。参保居民住院医疗费用结算的起付标准，以及起付标准以上至最高限额之间由基金按比例支付的费用如下：一级、二级医疗机构起付标准为400元/次；三级医疗机构起付标准为800元/次；起付标准以下费用由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用，“未成年居民”由基金支付60%；其他人员由基金支付50%。参保人员需住院治疗的，凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》和本人居民身份证在定点医疗机构办理住院手续；连续住院超过180天的，超过180天的部分按再次住院处理。 （四）市外转院。参保人员因病情需要转市外住院治疗的，由三级定点医疗机构科主任提出并填写《常州市城镇居民基本医疗保险市外转院审批表》，经定点医疗机构医保办审核，报市职工医疗保险基金管理中心批准后，办理转院手续。其住院发生的符合规定的医疗费用减半执行。市外转院发生的医疗费用，参保人员凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到市职工医疗保险基金管理中心审核确认结付。 （五）异地居住就医。参保人员如实际居住在本统筹区以外地区的，可持本人居民身份证、《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》和实际居住地公安机关签发的《暂住证》等居住证明，到市职工医疗保险基金管理中心办理异地居住就医审批手续，可以选择实际居住地3家医疗机构就诊，其门诊个人账户可以发放现金。异地居住期间发生的住院和大病门诊医疗费用，参保人员凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到市职工医疗保险基金管理中心审核确认结付。已办理异地居住就医审批手续的参保人员不再享受本地住院和大病门诊补助待遇，但回本地发生的急诊住院费用可以到市职工医疗保险基金管理中心审核确认结付。 （六）外地急诊住院。参保人员外出期间发生急诊住院的，须在住院一周内报市职工医疗保险基金管理中心备案。外地急诊住院发生的医疗费用，参保人员出院后凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到市职工医疗保险基金管理中心审核确认结付。 （七）医疗费用的支付范围。城镇居民基本医疗保险医疗费用的支付范围，参照《常州市基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《常州市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》以及少儿补充药品目录和诊疗项目执行。其中乙类药品和乙类诊疗服务项目先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按居民基本医疗保险规定结付。超出范围的药品和诊疗服务项目费用由个人承担。 七、其他事项 符合参加居民基本医疗保险条件但未及时参保的居民，或参保后中断缴费的，在办理参保或续接居民基本医疗保险手续时，须补缴应参保之日起的医疗保险费或中断缴费期间的医疗保险费后，方可享受本保险待遇。中断期间发生的医疗费用，基金不予支付。补缴的医疗保险费按规定的筹资标准，全额由居民个人承担。 参加城镇居民基本医疗保险的低保人员可以按《常州市市区城市居民最低生活保障对象医疗救助办法》（常政发〔2006〕93号）享受相应的医疗救助。但医疗救助和城镇居民基本医疗保险待遇不得重复享受。
二00七年八月六日
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发表于 2011-6-10 19:26:08
