2012年亭湖区新型农村合作医疗补偿方案

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　　一、资金分配
　　1、门诊统筹基金：按参合人口每人65元建立，用于参合农民门诊医药费补偿。其中村级门诊按参合人口每人12元建立，实行包干使用、按实结算、超支不补。
　　2、住院统筹基金：按参合人口每人205元建立，用于参合农民住院医药费用的补偿。
　　3、风险基金：按参合人口每人30元建立，用于调整补偿风险和不可抗力如自然灾害、传染病暴发流行等医药费补偿。
　　二、补偿范围
　　1、《国家基本药物目录》、《江苏省基层医疗卫生机构增补药物目录》内药品费，其中镇级定点医疗机构使用国家基本药物目录（基层部分及省增补目录），村级卫生机构使用国家基本药物目录（基层部分），区级定点以上医疗机构实行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》，市级定点医疗机构执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》和《盐城市新型农村合作医疗市级定点医疗机构补充药物目录（2011修订版）》，普通病房床位费、诊疗费、常规检查费、治疗费、注射费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、吸氧费。
　　2、自身不慎导致跌伤、溺水、烫伤、电击、中毒等治疗费用。
　　3、CT、磁共振、血管造影、X刀、超声刀、伽玛刀、小针刀、癫痫刀、人工肝、脑深部电极置入、射频消融治疗和手术、体外震波碎石、高压氧、光动力、介入治疗、腹腔镜及其它内窥镜手术费，住院手术材料费。
　　4、需抢救性康复的0-6岁残疾儿童，需适配辅助器具的持证肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童，符合规定部分的康复项目按苏人社发[2010]479号《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》文件执行。
　　三、补偿标准
　　1、门诊
　　①参合农民在村社区卫生服务站就诊，单日处方限额为30元，规定范围内门诊的药品费按40%比例补偿；
　　②参合农民在镇卫生院就诊，门诊单日处方限额40元，规定范围内的药品费、检查费、治疗费按45%的比例补偿；
　　③参合人员在区级及区级以上定点医疗机构门诊就诊的，属于补偿范围内的检查费按35%比例补偿。
　　镇、村两级实行一般诊疗费制度，一般诊疗费由新农合补偿80%。参合农民一般门诊补偿每人年限补600元，镇、村门诊医药费补偿实行总额预付。
　　④胰岛素依赖型糖尿病、Ⅱ期及以上高血压病、慢性活动性肝炎、肺结核、肺心病，精神病、慢性肾炎、肾病综合症、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、白癜风、类风湿病、帕金森病、癫痫门诊医药费按60%比例补偿。其中，胰岛素依赖型糖尿病，Ⅱ期及以上高血压病、慢性活动性肝炎门诊医药费年限补2000元。肺结核、肺心病、精神病、慢性肾炎、肾病综合症、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、白癜风、类风湿病、帕金森病门诊医药费年限补4000元。
　　⑤体外震波碎石发生的医药费按40%的比例补偿。
　　⑥肾功能衰竭血液透析（含腹膜透析），肿瘤病人放疗、化疗，再生障碍性贫血的门诊费用，按同级医疗机构住院补偿标准计算。
　　2、住院
　　⑴起付线设定：镇级定点医疗200元/次，区级定点医疗机构400元/次，市级定点医疗机构500元/次，市外定点医疗机构800元/次。年度内住院达三次以上的，从第四次住院起取消起付线。
　　⑵参合农民年度住院医药费补偿实行分次单独结算补偿。
　　⑶政策范围内医药费用的补偿标准为：镇级定点医疗机构85%；区级定点医疗机构70%（亭湖区人民医院75%，市三院65%）；市级定点医疗机构60%；市外医疗机构补偿50%。
　　⑷对部分常见病实行定额结算（计划内正常分娩、剖宫产另由财政补助400元，计算补偿时在医药费总额中扣除），按病种付费病种实际发生医药费用低于规定标准的，在镇级医疗机构就诊的参合病人按实际发生额的15%与医院进行结算，在区级医疗机构就诊的参合病人按实际发生额的30%（区人民医院按25%）与医院结算，新农合经办机构按病种限额标准与定点医疗机构结算。参合病人实际发生医药费用高于限额的，参合病人、新农合经办机构按限额标准和限补金额与医院结算，超出部分由医院自行承担，具体标准按《2012年亭湖区新农合支付方式改革方案》执行。
　　⑸住院分娩产妇合并并发症（子痫、胎盘早剥、产后大出血）发生的医药费，按普通住院补偿标准进行补偿。
　　⑹中医诊疗项目和中药﹙含中成药﹚费用补偿按同级定点医疗机构补偿标准提高15%进行补偿。
　　⑺X刀、超声刀、伽玛刀、直线加速、小针刀、癫痫刀、人工肝、脑深部电极置入、射频消融治疗和手术、高压氧、光动力等大型诊疗费用，介入治疗、腹腔镜及其它内窥镜手术费，一般材料费、手术材料费等按50%折算列入补偿范围。
　　⑻特殊医用材料费用（补片、人工股骨头、心脏瓣膜、心脏起搏器、人工晶体、钢板、钢钉、克氏针、心脑血管支架等）按50%折算后列入可报基数按规定补偿。特殊材料年限补25000元。
　　⑼因外伤等（补偿范围第2条）引起的系列费用在区级以上定点医疗机构就诊符合补偿规定的医药费用参报金额在1万元以内的补偿45%，1-2万元补偿40%，2万元以上补偿35%；在镇卫生院就诊的外伤病人住院医药费按55%比例进行补偿。65周岁以上的老年人因自身不慎引起的外伤，发生的住院医药费用按照同级别医疗机构的补偿标准进行补偿。全年限补30000元。
　　⑽参合患者当次住院的补偿金额与其总医药费用相比，如达不到35%，按35%结算，即实行保底补偿。
　　3、未以户为单位全员参合的，住院医药费补偿标准按家庭参合人口比例折算。
　　4、跨年度住院患者必须连续参保方可享受分段连续补偿。
　　5、未经转诊到区级以上定点医疗机构住院发生的医药费按补偿规定标准的50%进行补偿。
　　6、转诊到省、市定点医疗机构现场网络结报的按省、市有关标准现场予以补偿。
　　四、补偿封顶线
　　参合农民每人每年门诊和住院医药费累计补偿限额为15万元，符合农村重大疾病救治条件的患者，其实际补偿额不受最高办法封顶线的限制。
　　五、费用补偿方法
　　1、参合农民在村（居）卫生服务站（点）就诊的医药费实行网上实时补偿。
　　2、在镇﹙包括镇﹚以上定点医疗机构就诊的医药费，凭合作医疗卡、身份证、转诊单、出院小结、费用清单和医药费发票实行网上实时结报。
　　3、在省级定点医疗机构就诊的医药费用在省级定点医院办理网络结报。在省外医疗机构就诊的医药费用在区合管办办理结报。
　　4、外出打工（长外人员）需按《条例》的要求预先办理在外就医单位备案，在外住院治疗发生的医药费凭就诊医院的出院小结、费用清单、正规发票（原件）和暂住证（打工证明）办理补偿。
　　5、参加商业保险而不能提供原始票据的，提供下列手续方可结报：①原始票据和复印件交镇合管办审验后，由镇合管办签字盖章；②参加商业保险的相关证明；③保险部门理赔的相关证明。
　　6、外伤病人一律凭原始票据办理补偿。
　　六、不予补偿的范围
　　1、《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》、《盐城市新农合市级定点医疗机构补充药物目录》及区合管委规定以外的药品费、挂号费、自购药品、健（研）字药品、滋补品、预防性用药、血液制品、护工费、家庭巡诊费、传染病访视费、镶牙、义眼、义肢（苏人社发[2010]479号文件规定内容除外）、义齿、近视眼矫正、正畸治疗、整容美容、减肥、增肥、增高、健康检查、特需服务、各种咨询、心理护理、保健保偿、会诊、救护车、家属陪护、取暖或降温以及自用的设备器械费等；
　　2、交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒及工伤、打架斗殴、吸毒、医疗事故、尸体解剖与防腐处理、医疗鉴定、司法鉴定以及违反法律、法规所发生的医疗费用。
　　3、各种牵引带、矫形鞋、拐杖、皮（钢）背甲、腰围、钢头颈、胃托、颈托、护膝带、提睾带、药枕、药垫、气垫床、保健性磁热治疗、医疗气功治疗、中药蒸汽浴、上门诊疗增收的门诊费和婴儿保温箱费。
　　4、性病、各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育诊疗项目、遗传疾病的分子生物学诊断和分子病理学诊断技术。
　　5、镇痛泵、输液泵、血液加温器、疤痕贴、各种肽激光、氯激光、缝皮机、缝合器、各种过滤器、血浆分离器、植入除颤器等。
　　6、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
　　7、未经转诊或预先认定的外地商业医疗机构和住疗养院的医药费用。
　　8、外出打工人员在市外就诊的门诊医药费。
　　9、未列入补偿范围的其它费用。
　　10、参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗统筹者、工厂企业或单位参保者。
　　七、转诊
　　1、参合农民在本区镇卫生院、区人民医院、市中医院就医，不需办理转诊手续。
　　2、突发疾病或危重病人急诊抢救的，可在就近医疗机构就诊治疗，诊疗结束后凭急诊、抢救证明，补办转诊手续后按标准补偿。
　　3、因病情需要转市内区级或市级定点医疗机构就诊的，由镇卫生院出具诊断证明，并经镇合管办办理网上转诊。
　　4、需转省级定点医疗机构就诊的，由市、区定点医疗机构出具诊断证明，经区合管办办理网上转诊。
　　5、需到省外医疗机构就诊的，由省、市定点三级以上综合医院出具转院证明，且要注明省级定点医疗机构无相关专业科目，最后，经区合管办审核同意方可出省就诊。
　　八、定点医疗机构目录内药品使用率达到以下标准
　　镇级定点医疗机构95%，区级定点医疗机构90%，市级定点医疗机构80%。可报费用占比达不到规定要求的，超出部分药品费按同级医疗机构补偿标准折算金额由医疗单位承担。
　　九、本方案由区、镇两级合管办负责解释