关于规范2012年盐城市新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

huangli

关于规范2012年盐城市新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

　　各县（市、区）卫生局，市级新农合定点医疗机构：
　　根据《省卫生厅、省财政厅关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（苏卫农卫〔2011〕12号），结合医药卫生体制改革的重点安排和我市2011年新农合制度运行的实际情况，现就2012年盐城市新农合统筹补偿方案作如下通知：
　　一、指导思想
　　以《省卫生厅、省财政厅关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》为指导，根据2012年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我市2011年新农合运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，以巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度，让参合病人广泛得到更多的实惠。
　　二、基本原则
　　（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
　　（二）对必须到省、市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
　　（三）以收定支，收支平衡，年度统筹基金结余控制在10%以内；着力提高基层医疗卫生机构补偿比例，引导参合人员一般常见病、多发病到基层医疗卫生机构就医。
　　三、补偿标准
　　（一）门诊补偿
　　实行门诊统筹基金总额预算付费制，根据各乡镇参合人数、医疗服务量、次均门诊费用等因素合理分配门诊年度预算总额。采取基金包干使用的办法，促进基层医疗机构建立自我约束机制，提高基金使用效益。
　　普通门诊补偿不设起付线，镇、村级的补偿比例为40%-45％，镇、村医疗卫生机构门诊使用适宜中医诊疗项目按100%补偿。年度最高支付限额为600元。
　　特殊慢性病的门诊补偿（限针对该病专用的药品、检查和治疗项目的费用），参照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报。
　　（二）住院补偿
　　对不同级别的医疗机构设定不同标准的住院补偿起付线、补偿比例。

　
　
　　3、最高支付限额
　　最高支付限额以不低于当地农村居民年人均纯收入的8倍设定，年度封顶10万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、门诊补偿、其他补偿等。符合农村重大疾病医疗保障救治条件的患者，其实际补偿额不受当地新农合最高补偿封顶线的限制。
　　四、其他规定
　　1、全面推行门诊总额预算付费、住院按人头付费及按病种付费等支付方式改革。各地县级医院按病种付费的病种数应达到30个以上，按病种结算率不低于30%。
　　2、使用中医诊疗项目、中成药、中草药，属于补偿范围内的费用补偿比例提高15%，引导参合人员应用中医药适宜技术。在实施定额结算的地区，县（市）中医院与县（市）综合性医院实行同一定额。
　　3、镇、村医疗卫生机构收取的一般诊疗费按规定纳入新农合支付范围，并予以80%的补偿。
　　4、各地要建立严格的转外就医管理制度，县外转诊率控制在10-15%，并实行逐级转诊，先市内后市外，市外转诊人次占总就诊人次的比例控制在5-7%。异地就医联网结报率不低于90%。市辖区参合人员自主到盐城市中医院就诊，享受转诊补偿待遇。
　　5、参合患者当次住院的补偿金额与其总医药费用相比，如达不到35%，按35%结算，即实行保底补偿。
　　6、各地要将恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗等大额医药费用门诊治疗，以及胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病等慢性病门诊治疗纳入门诊特殊病种补偿，并制定基本治疗方案和管理方案，规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用，于2012年2月29日前报市局审核确定。
　　7、不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。
　　8、设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。
　　9、各县（市、区）要及时组织所辖定点医疗机构负责人学习新方案精神，理解新方案，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。要根据本通知精神，抓紧制定2012年统筹区域内新农合补偿方案，确保新方案从2012年1月1日起执行。

　　二〇一一年十二月二十七日