关于印发广东省新型农村合作医疗门诊特定项目按住院报销补偿指导意见的通知

闲云

　　关于印发广东省新型农村合作医疗门诊特定项目按住院报销补偿指导意见的通知
　　粤卫〔2011〕148号

　　各有关地级以上市卫生局，省管新农合定点医疗机构：
　　当前，由于新农合门诊报销补偿水平仍较低，一些重大疾病的门诊费用给群众带来较重的负担。部分可在门诊治疗的疾病如住院治疗，不但增加群众费用负担，还会造成新农合基金支出大幅提升。为减轻参合群众医药费用负担及新农合基金支出压力，我厅制定了《广东省新型农村合作医疗门诊特定项目按住院报销补偿的指导意见》，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中如有问题及建议，请及时向我厅反映（联系人：刘卓，联系电话：020－83826210）。

　　二〇一一年十二月二十三日

　　广东省新型农村合作医疗门诊特定项目按住院报销补偿的指导意见
　　为了进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，适应农村群众基本医疗需求，扩大新农合保障范围，逐步提高补偿水平，根据国务院和广东省医药卫生体制改革方案及有关文件的精神，现就我省新农合门诊特定项目按住院报销补偿提出如下指导意见。
　　一、基本原则
　　纳入按住院报销补偿的门诊特定项目，特点是急病就诊，情况危急，原因待查，需要留院观察；诊断明确，门诊治疗周期长，医疗费用高。经县级新农合管理部门或经办机构确定，参合人员在门诊治疗的特定项目费用可按住院报销补偿。
　　二、纳入门诊特定项目范围
　　（一）急诊留院观察；（二）恶性肿瘤化学药物治疗；（三）恶性肿瘤放射治疗；（四）尿毒症血液透析；（五）尿毒症腹膜透析；（六）慢性再生障碍性贫血治疗；（七）肾脏移植手术后抗排异反应治疗；（八）肝脏移植手术后抗排异反应治疗；（九）心脏移植手术后抗排异反应治疗；（十）肺部移植手术后抗排异反应治疗；（十一）血友病治疗；（十二）重型β地中海贫血治疗；（十三）慢性丙型肝炎治疗；（十四）精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病治疗；（十五）艾滋病毒感染者/艾滋病患者治疗。
　　新农合各统筹地区可根据本地实际，增加本地新农合门诊特定项目的病种。
　　三、门诊特定项目就诊医疗机构
　　属于门诊特定项目范围的参合患者，需在其户籍所在地县（市、区）新农合管理（经办）部门定点的或指定的二、三级医疗机构继续治疗。否则，所发生的医疗费用不予报销。
　　在新农合定点的二、三级医疗机构就诊的项目：（一）急诊留院观察；（二）恶性肿瘤化学药物治疗；（三）恶性肿瘤放射治疗。
　　在指定的新农合定点的二、三级医疗机构就诊的项目：（四）尿毒症血液透析；（五）尿毒症腹膜透析；（六）慢性再生障碍性贫血治疗；（十一）血友病治疗；（十二）重型β地中海贫血治疗；（十三）慢性丙型肝炎治疗；（十四）精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病治疗；（十五）艾滋病毒感染者/艾滋病患者治疗。
　　在指定的新农合定点的三级医疗机构就诊的项目：（七）肾脏移植手术后抗排异反应治疗；（八）肝脏移植手术后抗排异反应治疗；（九）心脏移植手术后抗排异反应治疗；（十）肺部移植手术后抗排异反应治疗。
　　四、门诊特定项目补偿标准
　　（一）补偿比例及限额。
　　省卫生厅《关于印发〈广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见〉的通知》(粤卫办〔2008〕101号)已列入的病种，如被列入门诊特定项目范围，其补偿比例及限额水平按本通知规定执行。
　　1.起付标准。急诊留院观察起付标准按留观医疗机构级别确定。其余门诊特定项目不设起付标准。
　　2.补偿比例。各门诊特定项目补偿比例与参合人员在同级别医疗机构住院的补偿比例一致（急诊留院观察的基本医疗费用合并到住院医疗费中，按相应的住院标准支付）。
　　3.补偿限额。门诊特定项目补偿金额与其当年住院费用补偿（含特殊病种门诊补偿）金额之和不能超过当地新农合住院补偿的最高限额。
　　肾脏移植手术后抗排异反应治疗：每月最高支付限额为6000元。
　　心脏移植手术后抗排异反应治疗：每月最高支付限额为6000元。
　　肝脏移植手术后抗排异反应治疗：每月最高支付限额为5500元。
　　肺部移植手术后抗排异反应治疗：每月最高支付限额为5500元。
　　慢性再生障碍性贫血治疗：每月最高支付限额为5000元。
　　血友病治疗：每月最高支付限额为5000元。
　　重性精神疾病治疗：每月最高支付限额为5000元。
　　艾滋病毒感染者/艾滋病患者治疗：每月最高支付限额为5000元。
　　慢性丙型肝炎治疗：每月最高支付限额为3500元。
　　重型β地中海贫血治疗：每月最高支付限额为3000元。
　　急诊留院观察；恶性肿瘤化学药物治疗；恶性肿瘤放射治疗；尿毒症血液透析；尿毒症腹膜透析不设月最高支付限额。
　　各门诊特定项目的月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。
　　（二）门诊特定项目用药和诊治范围。
　　特定门诊项目治疗所使用的药物及治疗项目必须与该项目治疗相符，同时严格执行《广东省新型农村合作医疗报销药物目录（2010年版）》及《广东省新型农村合作医疗基本诊疗项目范围（2010年版）》，规定以外的费用不予支付，非特定项目的医疗费用不予报销，应从费用总额中剔除。
　　五、门诊特定项目补偿申请
　　（一）申请补偿条件。
　　凡属于新农合门诊特定项目范围的参合人员，经定点医疗机构确诊，病史超过2个月以上，年度累计治疗费用超过1万元以上的，可提出补偿申请。
　　（二）申请补偿时间和地点。
　　门诊特定项目补偿申请通常每半年办理一次，费用较大的，可以每季度办理一次，申请时间由参合人员选择。参合人员门诊特定项目费用及其凭证在当年内报销有效，不跨年度办理，特殊情况，可顺延一个月。
　　申请人年内在县内同一定点医疗机构治疗的，经审定具备门诊特定项目补偿资格的，可以直接在定点医疗机构提出申请，办理补偿；在县外定点医疗机构治疗，或在多家定点医疗机构治疗的，到县级新农合经办机构提出申请，经审核认定后，办理补偿。申请门诊特定项目补偿须填写《新型农村合作医疗门诊特定项目补偿申请表》（见附件）。
　　（三）申请人需提交资料。
　　办理门诊特定项目补偿需提交的资料包括：
　　1.《新型农村合作医疗门诊特定项目补偿申请表》；
　　2.门诊收费票据；
　　3.相关病种诊断证明、门诊费用清单、检查报告单、病历资料；
　　4.个人资料，包括：合作医疗证或参合收费票据、身份证或户口簿。
　　六、门诊特定项目资格认定与报销补偿
　　（一）资格认定。
　　资格认定主体为县级新农合经办机构及经其受权的定点医疗机构，实行市统筹的地区，市级新农合经办机构也具备认定资格，其他任何机构不具备认定资格。具备资格认定的机构可办理报销补偿。
　　市、县级新农合经办机构应对申请人提出的申请进行资格认定，进行资格认定前必须到指定医疗机构进行疾病鉴定。受理申请的定点医疗机构，应先审核申请人是否具备门诊特定项目补偿的资格条件，在未作疾病鉴定确认之前，不得办理报销补偿。
　　受委托的定点医疗机构应成立新农合门诊特定项目诊断鉴定专家小组，并指定专人办理申请手续。出具诊断鉴定书应由两名副高级以上职称临床医师在申请表上同时签名确认，经医务科审核，并加盖公章后方能生效。
　　对经鉴定属于特定门诊项目报销范围的患者，其到指定医疗机构就诊的门诊费用按住院报销补偿，由受理的经办机构或指定的医疗机构按有关程序办理报销补偿。对未能通过鉴定的，须在申请人《新型农村合作医疗门诊特定项目补偿申请表》上注明原因，由受理机构退还申请人。
　　县级新农合经办机构应定期对个人申报的资料进行审核，并分类建立个人档案。
　　（二）资格有效期。
　　除急诊留院观察不需办理审批外，慢性丙型肝炎治疗审批有效期为6个月；恶性肿瘤化学药物治疗、恶性肿瘤放射治疗、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、慢性再生障碍性贫血治、肾脏移植手术后抗排异反应治疗、肝脏移植手术后抗排异反应治疗、心脏移植手术后抗排异反应治疗、肺部移植手术后抗排异反应治疗、重性精神疾病治疗等审批有效期为1年，有效时限到期后应及时再申请、再审核确认；血友病治疗、重型β地中海贫血治疗、艾滋病毒感染者/艾滋病患者治疗审批后终身有效。
　　（三）报销补偿。
　　经办机构或指定医疗机构凭门诊特定项目补偿资格认定书、门诊收费票据、门诊费用清单、门诊病历、个人资料（合作医疗证或参合收费票据、身份证或户口簿）为当事人办理报销补偿，并将门诊特定项目补偿资格认定书复印件、门诊收费票据、门诊费用清单、个人资料复印件作为报销原始凭证入帐。
　　对实行即时补偿的定点医疗机构，县级卫生行政部门应与其签订的服务协议书中，要对门诊特定项目补偿作具体规定。如发现定点医疗机构及其工作人员有违规行为，由县卫生行政部门按相关规定对其作出处理。
　　（四）补偿公示。
　　县级经办机构应将受益人的姓名、住址、门诊治疗费用、报销补偿费用，定期在县、镇、村三级公示。
　　（五）基金支出。
　　门诊特定项目补偿支出列入住院统筹金支出范畴。
　　七、其他要求
　　各级新农合经办机构要加强对门诊特定项目补偿工作的管理，强化制度落实，严格审核参合病人资格和相关资料。参合人员如有造假行为，经办机构有责任追回已支付的费用，并追究有关人员责任。
　　各县（市、区）新农合管理部门应根据本意见制定具体实施细则，省卫生厅将会根据实施情况适当调整有关规定和内容。

　　附件：新型农村合作医疗门诊特定项目补偿申请表