嵊州市2012年度新型农村合作医疗制度实施细则

闲云

　　嵊州市2012年度新型农村合作医疗制度实施细则

　　第一条 根据《2012年度嵊州市新型农村合作医疗制度实施办法》（嵊政〔2011〕110号）（以下简称“实施办法”）的有关规定，制订本实施细则。
　　第二条 新型农村合作医疗参加对象为：
　　户籍在本市的所有农业人口。企业务工农民可选择参加新型农村合作医疗或城镇职工基本医疗保险，参加被征地农民养老保障范围的对象可选择参加新型农村合作医疗或城镇居民医疗保障。重复参保的，由其自主选择享受其中一种医疗保障待遇，个人缴费部分不予退还。
　　第三条 2012年新型农村合作医疗按每人480元的标准筹集。其中：
　　（一）参加新型农村合作医疗人员（以下简称“参合人员”）按每人145元标准缴纳；
　　（二）政府给予参合人员每人335元的补助；
　　（三）重点优抚对象、农村“五保户”和低保对象（指2011年10月31日前被民政部门确认，并已享受待遇的对象）的个人自缴资金由市财政补助，其中低保对象中的特困残疾人个人自缴资金由市残疾人保障基金补助。
　　（四）持《计生优惠证》的参加家庭，其独生女在年满18周岁以前（指1993年12月1日后出生）的个人自缴资金减半收取，减半部分的资金由市人口和计划生育公益金补助。
　　（五）无偿献血对象（指2010年11月1日至2011年10月31日参加献血的对象），凭《无偿献血证》免缴其本人个人自缴资金。
　　第四条 新型农村合作医疗以户为单位参加，以村为单位筹集资金，由乡镇（街道）负责收取。各乡镇（街道）的参加率应达到应参加人口数的95%以上，应参加人口数按2011年9月30日止各乡镇（街道）农业人口数计算。参加本市城镇职工医疗保险或外地社会医疗保险的人员，可不计入应参加人口数。
　　第五条 新型农村合作医疗统筹资金的收支，采取“一次缴费，全年使用”的办法。2011年12月20日为个人缴费截止日。参合人员缴纳个人自缴资金后，可在2012年1月1日至12月31日享受新型农村合作医疗保障待遇。
　　未参合人员于2012年1月1日起可按个人缴费标准在乡镇（街道）合医办办理参合手续，参合后满2个月生效至2012年12月31日享受医疗保障待遇。新生儿出生后办理参合手续，自出生之日起至2012年12月31日享受医疗保障待遇。
　　第六条 乡镇（街道）、行政村应以《2011年参合人员名册》为基础，做好2012年参合人员资金收缴。新增、减少人员分别进行登记，按户填写《参合人员缴费登记表》。各行政村实际参合人数要与应上缴资金相符、录入网上征缴系统的人数相符。
　　个人自缴资金可减或免的参合人员，由各乡镇（街道）进行审核确认，报市合医办备案。乡镇（街道）收取的参合人员个人自缴资金应统一缴入乡镇（街道）新型农村合作医疗收入户，在2011年12月25日前一次性上缴市新型农村合作医疗基金财政专户。
　　第七条 市合医办负责审核乡镇（街道）上报资料，参合人数计算以乡镇（街道）录入网上征缴系统的参合人员为准。市合医办完成审核后列出财政补助清单报市财政局，市财政局在2012年3月30日前和7月30日前分二次将补助资金拨入市新型农村合作医疗基金专户。
　　第八条 住院和特殊病种门诊医疗费用(指符合规定报销范围的医疗费用)报销标准：
　　（一）起付标准：市内乡镇（街道）定点医疗机构为300元，市内市级定点医疗机构为600元，市外医疗机构为800元。低保、五保、特困残疾、重点优抚对象不设起付标准。
　　（二）报销标准：起付标准以下不予报销，起付标准以上采取“分段计算，累加支付”的方法，具体报销标准为：
　　1．起付标准以上至1万元部分：市内乡镇（街道）定点医疗机构报销80%；市内市级定点医疗机构报销70%；市外定点医疗机构报销60%，未按规定办理转院的报销55%；市外非定点医疗机构报销50%，未按规定办理转院的报销45%。
　　2．1万元以上至3万元部分：市内乡镇（街道）定点医疗机构报销85%；市内市级定点医疗机构报销75%；市外定点医疗机构报销65%，未按规定办理转院的报销60%；市外非定点医疗机构报销55%，未按规定办理转院的报销50%。
　　3．3万元以上部分：市内乡镇（街道）定点医疗机构报销80%；市内市级定点医疗机构报销70%；市外定点医疗机构报销55%，未按规定办理转院的报销50%；市外非定点医疗机构报销45%，未按规定办理转院的报销40%。
　　（三）每人每年累计最高报销标准为9万元，18周岁以下的未成年人最高报销标准为10万元。
　　（四）门诊特殊病种包括恶性肿瘤门诊化（放）疗、规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗、尿毒症门诊透析、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、儿童孤独症和重性精神病等，其产生的规定范围内门诊医疗费用报销标准与住院相同。
　　（五）重大疾病包括终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核以及0-14周岁（含14周岁）儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭和先天性肺动脉瓣狭窄等病种。终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核住院发生的医疗费用报销75％；0-14周岁（含14周岁）儿童白血病和先天性心脏病在定点救治医院住院发生的限额标准以内的费用报销75%。
　　（六）精神病人在嵊州市第五人民医院精神科发生的门诊医疗费用报销35%；肺结核病人在嵊州市人民医院结核病门诊接受规则治疗并完成疗程，给予每人600元定额补助；苯丙酮尿症10岁以内患儿给予每人2000元的定额补助。
　　（七）计划内孕产妇住院分娩给予每人500元定额补助，计划内重症高危孕产妇住院分娩发生的费用纳入住院报销范围。
　　第九条 门诊医疗费用报销标准(指符合规定报销范围的医疗费用)：
　　（一）在市内乡镇（街道）及以下的定点医疗机构门诊的，其门诊医疗费用报销35%；
　　（二）在市内市级定点医疗机构门诊的中药饮片，报销20%；在市内乡镇（街道）及以下的定点医疗机构门诊的中药饮片，报销45%；
　　（三）每人每年累计门诊最高报销标准为600元。
　　第十条 新型农村合作医疗的用药目录、医疗服务项目目录及支付标准范围、门诊特殊病种诊断标准和治疗范围等参照嵊州市城镇职工基本医疗保险制度的相应规定执行。
　　第十一条 新型农村合作医疗规定下列费用不列入报销范围：
　　（一）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费、家庭病床发生的一切费用等）。
　　（二）非疾病治疗项目类：各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）；医疗鉴定、各种医疗咨询（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测）。
　　（三）诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）；省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　（四）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
　　（五）其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；出国出境期间所发生的一切医疗费；因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒；交通事故、医疗事故、工伤等第三方赔付责任的医疗费；怀孕、保胎、流产、堕胎及采取其它计划生育措施所发生的住院医疗费用；住院期间加收的其它各类商业保险费；挂名住院或冒名顶替住院所发生的医疗费用；嵊州市城镇职工基本医疗保险制度规定的医疗费用目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以外的其它费用。
　　（六）因重大传染病流行等突发事件所需的防治经费。
　　第十二条 参合人员在市内定点医疗机构门诊、住院时应出示合作医疗个人信息卡及身份证，由诊治医生确认资格，其门诊、住院医疗费用直接刷卡报销。
　　对非自发性疾病住院的参合人员，市内住院定点医疗机构应作为自费病人进行结算，出院时应当提供住院收费收据、费用明细汇总清单和出院记录，告知病人持上述报销凭据到市合医办报销，否则按违规报销处理。
　　参合人员在市内门诊定点医疗机构的门诊医疗费用因未带合作医疗个人信息卡等原因未直接刷卡报销的，不再另行办理报销。
　　第十三条 参合人员因病情需要转市外医疗机构住院医疗的，须由市级医院开具转院建议书。参合人员长期居住外地患病后在外地医疗机构住院治疗的，报销时需提供外地居住证或流动人口婚育证明等市外居住证明。参合人员临时外出期间患急病在外地医疗机构住院治疗的，报销时需提供就诊医疗机构急诊病历或急诊证明等急诊依据。
　　在市外医疗机构住院的医疗费用，出院后凭市内市级定点医疗机构转院建议书（或市外居住证、急诊依据等）、身份证、合作医疗个人信息卡、住院收费收据、费用明细汇总清单、出院记录直接到市合医办办理报销，也可委托乡镇（街道）合医办代理报销。
　　第十四条 计划内孕产妇住院分娩的定额补助，凭合作医疗个人信息卡、身份证和准生证直接刷卡补助；计划内重症高危孕产妇住院分娩发生的费用，在出院后凭嵊州市妇幼保健院的重症高危孕妇确认书、住院收费收据、费用明细汇总清单、出院记录、合作医疗个人信息卡、身份证到市合医办办理报销。
　　10岁以内苯丙酮尿症患儿的专用食品定额补助，凭嵊州市妇幼保健院诊断证明、当年就诊病历或购买专用食品收据、合作医疗个人信息卡、户口本到市合医办领取。
　　肺结核病人抗结核治疗的定额补助，凭嵊州市人民医院的肺结核病人治疗单到嵊州市疾病预防控制中心领取。
　　新生儿出生后至办理参合手续前所发生的住院医疗费用，凭住院收费收据、费用明细汇总清单、出院记录、合作医疗个人信息卡及身份证明材料等到市合医办办理报销。
　　第十五条 2011年的医疗费用，报销截止日期为2012年3月31日，逾期不再办理。
　　第十六条 参加商业保险的参合人员，其医疗费用如先在市合医办报销的，市合医办在住院收费收据、费用汇总清单、出院记录的复印件上盖章证明；如先在保险公司报销的，住院收费收据、费用汇总清单、出院记录等报销材料复印件上必须有该保险公司的盖章证明，并附保险公司出具的理赔证明单，否则不予报销。新型农村合作医疗与保险公司合计报销金额不超过符合规定报销范围的医疗费用。
　　第十七条 市内住院定点医疗机构为经市合医办认定纳入定点的乡镇（街道）医疗机构以上具有住院资质的医疗机构。门诊定点医疗机构为经市合医办认定纳入定点的医疗机构。
　　市外住院定点医疗机构：绍兴市人民医院，绍兴市中医院，绍兴市妇幼保健院，绍兴市第六人民医院，绍兴市第七人民医院，绍兴第二医院；浙一医院，浙二医院，浙江省人民医院，浙江省妇保院，浙江省儿童医院，浙江省肿瘤医院，邵逸夫医院，浙江省立同德医院，浙江省中医院，杭州市第三人民医院，杭州市红十字会医院，杭州市第六人民医院，杭州市第七人民医院，中国人民解放军第117医院；中国人民解放军第113医院；复旦大学附属华山医院，复旦大学附属中山医院，上海交通大学医学院附属瑞金医院。以及经市合医办审定公布的其它医疗机构。
　　市外住院非定点医疗机构：除市外住院定点医疗机构外的其他市外住院医疗机构。
　　第十八条 参合人员应妥善保管合作医疗个人信息卡，如有遗失，应携带所在村出具的遗失证明和身份证到市合医办补办。因合作医疗个人信息卡遗失造成的经济损失由参合人员自负。参合人员死亡后，自行终止关系,并注销该参合人员。
　　第十九条 参合人员因病住院、出院的标准依照卫生部有关规定由定点医疗机构严格执行。不符合住院标准而住院及根据病情应当出院而不出院的医疗费用由参合人员负责。
　　第二十条 参合人员有下列行为之一的，暂停其享受新型农村合作医疗报销待遇，并追回非法所得；触犯法律的，依法追究法律责任：
　　（一）将本人合作医疗个人信息卡借与他人就医、报销的；
　　（二）冒用他人合作医疗个人信息卡就医、报销的；
　　（三）伪造、涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告以及其他证明材料，弄虚作假获取医疗费用报销的。
　　第二十一条 市内定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由卫生行政部门给予通报批评，限期整改。造成经济损失的，市合医办直接在拨付的报销款中扣除，情节严重的由市合医办取消定点医疗机构资格：
　　（一）给参合人员挂名住院、门诊的；
　　（二）在诊治过程中不验卡或将未参合人员的姓名改成参合人员等弄虚作假的；
　　（三）在审核过程中把关不严，发生超范围报销的；
　　（四）违反新型农村合作医疗规定超量开药，利用工作之便串换药品的。
　　第二十二条 新型农村合作医疗经办机构工作人员有下列行为之一的，给予行政处分，追回损失；触犯法律的，依法追究法律责任：
　　（一）工作失职或违反财经纪律造成统筹资金损失的；
　　（二）贪污、挪用新型农村合作医疗统筹资金的；
　　（三）利用职权和工作之便索贿、受贿和徇私舞弊的。
　　第二十三条 本实施细则与《2012年度嵊州市新型农村合作医疗制度实施办法》配套实施。
　　第二十四条 本实施细则由嵊州市新型农村合作医疗办公室负责解释。