平凉市人民政府关于印发平凉市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

闲云

　　平凉市人民政府关于印发平凉市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知
　　平政发〔2007〕93号

　　各县(区)人民政府,市直各部门,中、省驻平各单位：
　　《平凉市城镇居民基本医疗保险实施方案》已经2007年6月21日市政府第6次常务会议讨论通过，现印发你们。请结合实际，认真遵照执行。

　　二○○七年六月二十一日

　　平凉市城镇居民基本医疗保险实施方案
　　为加快城镇医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇居民基本医疗保障全覆盖的目标，促进全市经济社会协调发展，根据《甘肃省人民政府关于印发〈甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案〉的通知》（甘政发〔2007〕31号）的规定，结合我市实际,制定本实施方案。
　　一、主要目标和基本原则
　　（一）主要目标：建立由政府组织引导、覆盖全体城镇居民的医疗保障体系，逐步保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。
　　（二）基本原则：坚持医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应，坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合，坚持大病住院统筹和医疗救助相结合。
　　二、覆盖范围和统筹层次
　　凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度和城市低保人员医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（含在国有〔集体〕企业改革改制时未参加基本医疗保险的退休职工），均可自愿参加城镇居民医疗保险。大、中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。
　　城镇居民基本医疗保险以县(区)为统筹单位，实行属地化管理。平凉城区市属大、中专、中等职业学校（包括技工学校）参加崆峒区城镇居民医疗保险。
　　三、基金筹集和使用
　　（一）基金筹集
　　基本医疗保险费由财政和个人共同负担，具体统筹标准是：
　　1、城镇居民统筹标准每人每年120元。其中个人缴费每人每年60元；省财政每人每年补助30元；除崆峒区外，市财政按每人每年10元标准补助，县财政按每人每年20元标准补助。崆峒区的城镇居民，由市财政按每人每年15元标准补助，区财政按每人每年15元标准补助。
　　2、大、中专、中等职业学校（包括技工学校）学生统筹标准每人每年80元。其中个人缴费每人每年40元（含代收保险费）；省财政每人每年补助20元；市财政每人每年补助10元；县（区）财政补助10元。
　　3、中、小学生统筹标准每人每年80元。其中个人缴费每人每年40元；省财政每人每年补助20元;市财政每人每年补助10元；县（区）财政每人每年补助10元。
　　4、在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的下岗失业人员本人缴费部分，由县（区）从再就业资金中每人每年补助40元。持有《再就业优惠证》的市直下岗失业人员全部参加崆峒区的城镇居民医疗保险。
　　5、大、中专特困学生个人缴费部分（扣除代收保险费），由学校提供资料报同级劳动保障、民政和财政部门审核后，由市财政从城镇医疗救助资金中每人每年补助40元。
　　6、市、县（区）人民政府将城镇居民基本医疗保险专项补助资金列入本级财政预算。各县（区）可在市上统一规定的筹资标准的基础上，根据城镇居民分布和财力状况适当提高财政补助资金标准。
　　(二)基金使用
　　城镇居民基本医疗保险统筹基金分大病(住院)统筹基金、大病医疗补助基金、个人门诊帐户和风险基金四部分。大病(住院)统筹基金主要用于参保人员因大病（住院）发生的医疗费用报销；各县（区）可根据实际情况从统筹基金中按每人每年不高于10元的标准建立大病医疗补助基金，主要用于患重大病的参保人员的医疗补助；从个人缴费中按每人每年10元的标准建立个人帐户，主要用于参保人员门诊医疗费用支出；从统筹基金中按5%建立风险基金，主要用于弥补大病（住院）统筹基金超支部分。风险基金由县（区）财政部门上解市财政局城镇居民医疗保险风险基金专户，在全市统一调剂使用。各县（区）不再建立风险基金。
　　各县（区）要根据医疗保险筹资总额、当地不同人群年住院率、年平均住院医疗费等情况，科学、合理地确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。住院医疗费用的报销比例应不低于40%，以确保医疗保险基金的收支平衡。
　　建立大病医疗补助制度，对患重大病的参保人员及时给予补助。对享受医疗保险和大病医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发〔2005〕104号）规定，给予医疗救助。
　　四、基金和医疗服务管理
　　（一）城镇居民医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用和提取管理费，确保基金本金利息全部用于城镇居民基本医疗保险。财政补助资金由财政部门按参保人数，直接拨入医疗保险基金专户；个人缴费部分由县（区）医疗保险经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。
　　（二）城镇居民医疗保险统筹基金实行统一的社会保险预决算制度、财务会计和内部审计制度。财政部门要加强对城镇居民医疗保险基金管理，按照经办机构的实际使用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户。
　　（三）城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，在城镇居民基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目目录》尚未出台前，暂参照甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》甲类目录和《医疗服务设施标准》执行。
　　（四）医疗保险经办机构与各定点医疗机构之间，要按风险共担、方便就医的原则，建立科学的管理制约机制和合理的费用结算办法，提高基金的使用效益，防止浪费。定点医疗机构应当向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。
　　（五）城镇居民医疗保险费统筹标准需要调整时，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报经同级政府批准。
　　五、参保和就医
　　参保人员享有接受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健、健康档案建立等公共卫生服务的权利；享有对城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权。参保人员从本《实施方案》发布之日起按全年足额缴纳医疗保险费。
　　县（区）劳动和社会保障部门要结合实际，制定城镇居民参加医疗保险和个人缴费的具体办法。未在规定的缴费截止日期缴费或中断缴费的，不享受本保险待遇。中断缴费一年以上的人员重新参保按首次参保对待。
　　参保人员因病需要住院时，应持个人身份证、《城镇居民基本医疗保险手册》或其他有效证件，到定点医疗机构住院治疗。住院所发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，按统筹地费用结算办法，由当地医疗保险经办机构与定点医院直接结算。
　　要建立转诊转院制度。到上一级定点医疗机构住院发生的治疗费用，出院后按有关规定到医疗保险经办机构办理医疗费用报销手续。在非定点医疗机构就诊或未办理转诊手续所发生的住院费用，医疗保险基金不予报销。
　　各县（区）政府要加快建设社区卫生设施，建立激励机制，引导参保人员小病进社区，大病进医院。有关医院要积极开设社区门诊服务，劳动保障部门要将符合条件的社区卫生机构纳入医疗保险定点范围。
　　六、工作职责
　　（一）市、县(区)劳动和社会保障、财政、人事、卫生、民政、教育、农牧、体育、审计、监察等部门共同负责实施城镇居民基本医疗保险工作。主要职责是：
　　1、劳动和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民医疗保险的组织实施和对定点医疗机构管理情况的监督检查工作。
　　2、财政部门负责制定城镇居民医疗保险基金管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。
　　3、人事编制部门负责城镇居民医疗保险经办机构编制的核定审批工作。
　　4、卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，并对医疗机构进行监督和管理。
　　5、民政部门负责进入城市最低生活保障居民、城镇居民享受医疗保险和大病医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员的社会医疗救助工作。
　　6、教育、卫生、农牧、体育等教育主管部门负责督促大、中专学校学生参保登记和个人缴费工作。
　　7、审计和监察部门负责城镇居民医疗保险基金的审计监督工作。
　　（二）城镇街道办事处、社区居委会会同本辖区派出所负责城镇居民身份确认，协助医疗保险经办机构建立城镇居民参保基本信息，办理参保人员个人缴费等有关事宜。
　　（三）各县(区)医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的业务经办工作，主要包括参保人员登记、征收个人缴费、统筹基金的支出管理、报送资金的使用计划、编报基金的决算、与定点医疗机构签订医疗服务协议等工作。
　　七、组织领导和保障措施
　　城镇居民医疗保险工作政策性强，涉及城镇居民的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各县（区）人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心部署，做好宣传和思想发动工作，动员广大城镇居民和社会各方面积极支持和参与。《城镇居民基本医疗保险手册》全市统一印制，经费由同级财政部门负担，免费向参保人员发放。市上成立由市政府分管领导任组长，劳动保障、财政、人事、卫生、民政、教育、农牧、体育、审计、监察等部门参加的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，研究和协调解决有关问题。各县（区）也要成立相应的机构，尽快制定具体的实施办法和相关配套政策并组织实施。
　　（一）各县（区）人民政府要根据实际情况，为城镇居民医疗保险经办机构、街道社区提供办公场所、增加编制和人员。原则上，参保人员和经办工作人员应不低于5000：1的比例，考虑编制，配备工作人员。县（区）财政部门要按照城镇居民基本医疗保险基金收入总额的1.5%，为医疗保险经办机构和街道社区预算安排工作经费，做到有人管事、有钱办事。
　　（二）各级财政部门要调整支出结构，及时安排医疗保险补助资金，足额划入财政专户，并将省、市、县（区）级财政安排的补助资金及时拨付到位。
　　（三）要做好城镇居民和城市低保人员医疗保险政策的衔接工作。
　　（四）各级劳动保障、财政、人事、卫生、民政、教育主管等有关部门要积极参与，密切配合，齐心协力，共同做好我市城镇居民基本医疗保险制度改革工作。