各乡、镇人民政府，县政府各委、办、局，县各直属单位：
县人民政府同意县卫生局制定的《2007年崇明县农村合作医疗工作实施意见》，现转发给你们，请认真按照执行。
二○○七年一月十七日
2007年崇明县农村合作医疗工作实施意见
为进一步提高合作医疗保障水平，满足农民的基本医疗需求，根据市政府《关于提高本市农村合作医疗保障水平意见》（沪府办发〔2006〕4号）（以下简称《意见》）和《崇明县农村合作医疗工作实施意见》（崇府发〔2005〕104号）文件精神，对本县2007年农村合作医疗工作提出以下实施意见：
一、保障对象
（一）应参加对象
本县范围内未参加“城镇职工基本医疗保险”、“小城镇医疗保险”、“中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障”的具有本县农业户口的农村常住居民为应参加对象，要求一人参加时，该居民所在家庭的其他应参加对象均须参加。
（二）可参加对象
1、已参加“小城镇医疗保险”的本县农村居民。
2、具有本县农业户口，年龄在18周岁以下，已参加“中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障”的人员。
上述两类人员可参加户籍所在地乡镇的合作医疗，但只能享受普通门急诊医药费补偿。
二、基金来源
（一）政府扶持
根据《意见》的规定，从2005年起，各区县及乡镇政府扶持合作医疗的资金与个人交纳资金全市平均之比不低于1︰1，且崇明在2007年要达到2004年全市人均筹资水平218元。据此，确定2007年县、乡镇政府对合作医疗的扶持资金各为人均55元（以农业人口数为准）。
（二）个人缴费
根据《意见》关于“到2007年，各区县合作医疗资金个人缴纳部分占人均合作医疗经费比例不低于40%，并按照市统计部门公布的数据，达到不低于2004年当地农民人均纯收入的2.0％”的规定，结合崇明实际，确定2007年本县农村合作医疗应参加对象个人筹资标准为110元，可参加对象个人筹资标准为100元。
三、基金使用与补偿原则
（一）基金类型
1、县抗大病风险型基金。由市政府补贴资金中的25%部分、县政府扶持资金55元以及个人缴费部分中的10元组成，用于5000元以上住院及门诊大病医药费的补偿。
2、乡镇福利型基金。由市政府补贴资金中的75%部分、乡镇政府扶持资金55元、个人缴费部分中的60元以及企业和村集体补贴资金等组成，用于5000元以下（含5000元）门急诊和住院医药费用的补偿。
3、个人医疗基金帐户。个人缴费部分中的40元，继续存入个人医疗基金帐户，用于个人门急诊和住院医药费结算。
（二）补偿比例
1、门诊和住院可报医药费年累积在5000元以下（含5000元）的，由乡镇福利型基金统筹补偿。补偿比例为：
（1）门诊：在村卫生室就诊补偿60%，在乡镇社区卫生服务中心就诊补偿50%，在县、市级医疗机构就诊补偿40%，村卫生室门诊费用每次限额30元，乡镇级及以上医疗机构门急诊费用每次限额120元。个人门急诊医药费结报时，按补偿比例先充减个人医疗帐户资金，充减完个人医疗帐户资金后，进入乡镇福利型基金统筹补偿，全年门急诊补偿累计封顶额为600元。
（2）住院：在乡镇社区卫生服务中心就诊补偿比例为50%，在县级医疗机构就诊补偿比例为40%，在市级医疗机构就诊补偿比例为30%。
2、住院可报医药费年累积在5000元以上的，由县大病风险型基金作补偿。补偿比例为：5001—10000元，补偿55%；10001—15000元，补偿65%；15001元以上，补偿75%；补偿封顶额为50000元。
3、尿毒症、白血病、肿瘤、血友病、再生障碍性贫血病人发病当年的门诊血透、腹透、放疗、化疗和治疗费用（包括肾移植后抗排异用药），按普通住院病人结报比例给予补偿，封顶额为50000元；第二年起结算比例不变，补偿封顶额为30000元。此类病人中若同年发生其他疾病的住院医药费用可按住院病人结报比例给予补偿，但年内诸病种费用补偿累计封顶额仍为50000元。
4、甲型病毒性肝炎、肺结核、菌痢、伤寒等传染性病人和精神病人的住院医药费用，实行零起付线大病风险型补偿。即乡镇级福利型基金报销后剩余可报额部分直接进入县级抗大病风险型基金补偿，报销封顶额为50000元。
（三）补偿和不予补偿范围
合作医疗补偿范围：基本参照城镇职工医疗保险范围执行。安装心脏起搏器等植入性手术材料以及射频消融术等高额特殊治疗材料费，按50%的比例列入可报基数。
合作医疗不予补偿范围：城镇职工基本医疗保险不予报销的范围与项目；非公立机构就医的费用；外省市就医发生的费用（急诊除外）；脏器移植发生的费用；各种非疾病因素（车祸、酗酒、服毒、打架、工伤、职业病、自残等）造成的费用均不属报销范围。
四、长兴、横沙两乡合作医疗保障制度
长兴、横沙两乡的合作医疗工作管理模式保持不变。大病补偿原则上按《长兴、横沙两乡合作医疗大病统筹基金补偿暂行办法》（崇合管办〔2006〕3号）文件执行，并可根据本地区实际情况作适当调整。
本意见自2007年1月1日起实行，意见中未涉及的内容继续按照崇府发〔2005〕104号文件执行。
崇明县卫生局
二○○七年一月五日
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发表于 2011-6-19 12:48:20
