常州市武进区新型农村合作医疗保险实施办法

闲云

　　常州市武进区新型农村合作医疗保险实施办法

　　第一章总则
　　第一条为建立健全农村医疗保障体系，减轻农村居民因疾病带来的经济负担，提高农村居民健康保障水平，促进农村经济发展和社会稳定，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（国办发[2003]3号）、《江苏省农村初级卫生保健条例》和《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（苏政发[2003]75号），结合本区实际，制定本办法。
　　第二条本办法所称的新型农村合作医疗保险（以下简称农村医保），是指由各级政府组织引导、农村居民参加、集体扶持、财政资助相结合，以大病补偿为主的农民互助共济的医疗保险。
　　第三条农村医保的基本原则是：以收定支、保障适度、统一管理、统一筹集、统一补偿、专款专用、收支平衡。
　　第四条本区行政区域内，农村医保有关单位及个人必须遵守本办法。
　　第二章组织机构
　　第五条农村医保由区政府统一组织领导，区成立区新型农村合作医疗保险工作领导小组（以下简称区农村医保领导小组）。区农村医保领导小组下设新型农村合作医疗保险办公室（以下简称区农村医保办）和新型农村合作医疗保险业务管理中心（以下简称业务管理中心），农村医保办设在区劳动和社会保障局，业务管理中心设在区卫生局。
　　第六条各镇（开发区）相应成立新型农村合作医疗保险工作领导小组，镇长（主任）任组长，分管卫生、劳动保障的副镇长（副主任）任副组长，成员由财政、卫生、劳动保障、地税、工商、企管、经管、民政、派出所等部门组成。领导小组下设办公室，人员从领导小组成员部门抽调组成。
　　第七条农村医保工作由区劳动和社会保障局牵头，区卫生局具体负责医疗和业务管理，选择保险公司参与运作。各部门应当密切配合、相互监督，建立健全档案及报表，及时交换信息，实行资源共享。
　　第三章参保对象
　　第八条除已参加城镇职工医疗保险的外，户口在本区的所有农村居民和非农村居民均参加本保险。企事业单位中非本区户籍且签订一年以上劳动合同的外来务工人员，与本区户口职工一样参加本保险。
　　第四章征缴及管理
　　第九条农村医保实行整户参保制度，即家庭全部人员一起参加本保险后，参保者才能按本办法第五章、第六章的规定进行补偿。农村医保费按年计收，一次缴清，实行一人一号的医疗保险号码制度。
　　第十条农村医保的筹集标准：
　　（一）单位（企业、个体工商户等）按本单位职工应参保人数（含外地职工）缴纳农村医保费，缴纳标准为每人每年55元，其中：单位缴纳30元，个人缴纳25元。
　　（二）各类在校学生（含幼儿园）每人每年缴纳30元，农村务农人员及其他参保人员每人每年缴纳25元。
　　（三）常州市财政按全区参保人数每人每年5元标准补贴，区财政按全区参保人数每人每年25元标准补贴，镇（开发区）财政按各镇（开发区）参保人数每人每年10元标准补贴（实际参保人数达不到目标人数的按目标人数计算）。鼓励经济条件较好的村集体经济组织对个人缴纳部分进行适当补贴，鼓励社会团体和个人支持困难人群参保。
　　（四）民政局核定的最低生活保障线以下的对象，其个人应缴纳的农村医保费由区财政和镇财政各补贴50%，五保户由镇财政补贴。定期抚恤补助的革命烈士家属、因公牺牲军人家属、病故军人家属、三等革命伤残军人和在乡老复员军人等优抚对象，其个人缴纳部份的农村医保费由区财政补贴。
　　第十一条缴纳办法：
　　（一）单位职工的农村医保费（单位缴纳部分、职工个人缴纳部分），按单位性质分别由镇政府委托不同的部门代收，企业由地税部门负责代收，个体工商户由工商部门负责代收，其他性质的由镇政府负责收缴。
　　（二）务农人员及其他参保人员（含中小学校和幼儿园学生）以户为单位向所在村委（居委）缴纳。
　　（三）村委（居委）、单位应详实填写参保人员登记表，缴款后由收费部门出具专用票据，并将参保名单公布。
　　第十二条实行征收入库日制度，2005年的征收入库日为2005年1月25日，保险期从2005年1月1日至12月31日。参保单位必须把农村医保费在2005年1月15日前缴收费单位，收费单位在2005年1月20日前缴镇财政所，镇财政所在2005年1月25日前统一缴区农村医保办。凡不在规定征收入库日之前缴纳的，不得在该年度参保，只能于下一年度参保。
　　第十三条农村医保和城镇医保不得重复参加。重复参保人员，不得重复享受医保待遇，其个人重复缴纳的农村医保费退回个人。
　　第十四条农村医保费的征收工作实行一级对一级负责，区政府对各镇政府（开发区）下达工作目标，实行目标考核。全区各镇（开发区）征收比例达到应参保总人数的85％以上。
　　第十五条农村医保基金全额集中到区农村医保办，并设立财政专户，实行收支两条线，基金收缴后，及时划拨保险公司，由保险公司按支出进度划拨业务管理中心和区定点医疗机构。业务管理中心负责全区范围内的结报补偿等业务管理。基金结余全部转入下一年度使用，农村医保基金接受财政、审计、劳动保障、监察部门的审计、监察。
　　第五章 补偿范围及标准
　　第十六条参保人员（参保学生除外）的补偿项目是住院医疗费用。具体可报销的范围和费用，参照区城镇职工基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施等方面的规定确定。
　　第十七条参保人员的每次住院医疗费用，按照城镇职工医保的规定，确定可报销的医疗费用，按下表规定分段计算，累计补偿。具体标准如下：
　　300元以下                  不予补偿
　　300元以上至2000元部分     补偿30％；
　　2000元以上至4000元部分    补偿40％；
　　4000元以上至6000元部分    补偿50％；
　　6000元以上至10000元部分   补偿60％；
　　10000元以上至30000元部分  补偿70％；
　　30000元以上部分            补偿80％；
　　住院总费用在500元以上的，补偿费用不足100元的补足100元。
　　恶性肿瘤的化疗、放疗，慢性肾功能衰竭的血液透析和腹膜透析，肝、肾移植后抗排斥用药等门诊费用，半年累计后视作一次住院并按上述比例补偿。
　　参保人全年一次或多次累计补偿金额最高为50000元。
　　第十八条为鼓励参保人员就地就医，在本区镇级医疗机构诊治的，执行上述补偿标准；在本区区级医疗机构诊治的，按上述标准的80％补偿；在常州市医疗机构诊治的, 按上述标准的60％补偿；在常州市以外的医疗机构诊治的，按上述标准的50％补偿。
　　第十九条不予补偿范围：
　　（一）参保人员因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、因违法犯罪造成伤害所支付的医疗费用；
　　（二）工伤、车祸造成参保人员的伤害所支付的医疗费用；
　　（三）因第三者造成参保人员的伤害所支付的医疗费用，依法应由第三者承担的部分；
　　（四）怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其他计划生育措施所需的一切费用；
　　（五）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、营养费、救护车费、中药煎药费、点名手术费、交通费、出诊费等区城镇职工基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目、生活服务项目和服务设施费用；
　　（六）区城镇职工基本医疗保险药品目录外的药品费用；
　　（七）未执行农村医保规定自行投医、自购药品所发生的费用；
　　（八）区农村医保领导小组确定的其他不予补偿的费用。
　　第二十条建立门诊费的补偿机制，参保人员（含学生）到区内定点医院和村卫生室就诊，其门诊费按城镇职工基本医疗保险规定的用药目录和诊疗项目报销10%，补偿金最高限额500元，具体补偿办法由业务管理中心制订。
　　第六章 参保学生的补偿范围和标准
　　第二十一条在校学生（包括幼儿园）的补偿范围是住院医疗费用补偿和意外险补偿。
　　第二十二条参保学生因疾病或遭受意外伤害支付的镇级以上医疗机构的住院医疗费用，参照区城镇职工医保的规定，确定可报销的医疗费用，按下表规定的分级累进比例给付医疗保险金：
　　100元以下                  不予补偿
　　100元以上至1000元部分     补偿50％；
　　1000元以上至5000元部分    补偿60％；
　　5000元以上至10000元部分   补偿70％；
　　10000元以上至30000元部分  补偿80％；
　　30000元以上部分            补偿90％；
　　参保学生全年累计补偿金额最高为60000元。
　　第二十三条参保学生发生疾病或遭受意外伤害而致身故或残疾的，按下列规定补偿：
　　（一）参保学生自意外伤害发生之日起180日内身故或因疾病身故，补偿5000元。
　　（二）参保学生自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，按该项身体残疾在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中对应的给付比例与5000元的乘积补偿。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此进行补偿。
　　参保学生因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，则按对应项的残疾补偿金之和进行补偿。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，则按其中一项的残疾补偿金进行补偿；如残疾项目所对应的补偿比例不同时，则仅按其中比例较高一项的残疾补偿金进行补偿。
　　（三）参保学生因死亡或残疾所应得的最高补偿额为5000元。
　　第二十四条不予补偿范围
　　因下列情形之一，则不予补偿：
　　（一）投保者、受益人对参保学生、幼儿的故意杀害、伤害；
　　（二）故意犯罪或拒捕；
　　（三）斗殴、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
　　（四）受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
　　（五）酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
　　（六）患有先天性或遗传性疾病；
　　（七）流产、分娩；
　　（八）因整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故；
　　（九）未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物；
　　（十）从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、蹦极等高风险运动；
　　（十一）用于矫形、整形、美容、心理咨询、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼等）的费用；
　　（十二）体检、疗养、康复治疗；
　　（十三）在不属区农村医保办认可的医疗机构治疗费用和专科门诊费用（包括国外及境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、民办医院、家庭病床等）；
　　（十四）支付的交通费、住宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费；
　　（十五）支付的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。
　　第七章  资格核准及如实告知管理
　　第二十五条参保人员住院时应凭身份证、户口簿及医保卡至区内医疗机构医保专管员处确认其资格。资格核准结束后，医保专管员应对参保人或其家属如实告知有关医保政策，并发放相关资料。
　　第二十六条参保人或其家属在接受医保专管员如实告知后，在如实告知登记表上签字确认，登记表作为原始凭证之一归档。
　　第八章住院管理
　　第二十七条参保人在区内定点医疗机构诊治可自主择院，在诊治医疗机构医保专管员处登记，接受资格核准和如实告知。
　　第二十八条参保人要求在区外医疗机构诊治的，应到区级医疗机构办理转诊手续，接受资格核准和如实告知。因急诊直接在常州市医疗机构诊治的，应凭急诊证明在三日内到所在镇医疗机构医保专管员处补办登记和告知手续。
　　第二十九条参保人员因工作、出差、探亲、休假等期间异地发病时，属急诊的可在当地公立医院就医，如需转院，原则上转回本区定点医疗机构，如病情不能转回本区定点医疗机构的，应在住院七日内，由参保人员家属凭急诊住院证明到所在镇医疗机构医保专管员处补办登记和告知手续。
　　第九章补偿管理
　　第三十条业务管理中心与区内定点医疗机构的计算机实施联网结算，参保者在区内定点医疗机构出院结账时即获得补偿。
　　第三十一条参保人员在常州市医疗机构就诊的，出院后3日内；在常州市外医疗机构就诊的，出院后7日内，由参保人或其家属凭下列证明材料到所在镇医保专管员处申请医疗费用补偿：
　　（一）参保人的身份证（复印件一份）、户口簿、医保卡；
　　（二）门（急）诊病历、住院费用明细单（医嘱单）、出院记录、医疗费用原始发票。
　　第三十二条医保专管员必须对参保人的上述材料严格审核，一般情况下，医保专管员在收齐材料之日起五个工作日内，给付医疗费用补偿金。对金额较小且无特殊情况的，实行当场补偿。经医保专管员和业务管理中心审核有疑问，暂时不能确定补偿金额的，亦必须在十个工作日内给予答复。
　　第三十三条对弄虚作假者的处理规定：
　　（一）经查实，医务人员在提供凭证时有弄虚作假行为的，由区卫生行政部门视情节轻重给予行政处分，触犯法律的，移交司法机关处理。
　　（二）经查实，弄虚作假的参保人员一律不予补偿，对已补偿者通过劝说或司法途径追回补偿款。
　　第十章监督管理
　　第三十四条农村医保实行定点医疗机构管理。业务管理中心与定点医疗机构签订合同。对定点医疗机构实行动态管理，实行年审制度。
　　第三十五条区卫生局对各定点医疗机构进行监督，保险公司应严格履行合同规定的义务，各定点医疗机构应加强领导，明确责任，认真执行农村医保政策规定。对严重违反协议的单位，取消其医疗保险定点资格和服务资格。
　　第三十六条农村医保工作接受群众监督。业务管理中心设立投诉和举报电话，受理投诉和举报后在15个工作日内按照有关规定作出处理。
　　第三十七条农村医保基金接受财政、审计、劳动保障、监察部门的审计、监督。
　　第三十八条区镇两级人民政府和有关部门对在农村医保工作中作出显著成绩的单位和个人，应给予表彰和奖励，对在农村医保工作中不负责任造成严重影响的，进行批评教育直至追究法律责任。
　　第十一章附则
　　第三十九条本办法由区农村医保办负责解释。
　　本办法从2005年1月1日起开始实施。