常州市自2010年7月1日起调整市本级统筹区基本医疗保险门诊大病政策

闲云

为进一步完善职工医保、居民医保制度，减轻参保大病患者经济负担，近日，市人力资源社会保障局会同市卫生局、市财政局出台了《关于调整常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病有关政策的通知》（常人社〔2010〕44号），决定自今年7月1日起，对市本级统筹区基本医疗保险门诊大病政策进行调整。根据三部门文件精神，市人力资源社会保障局又专门下发配套文件，对门诊大病药品、诊疗项目等有关问题作出了进一步明确规定。本次政策调整主要体现了以下六方面特点：

一是增加病种种类。将职工医保、居民医保的门诊大病病种统一调整为尿毒症、器官移植后、恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血五种。

新旧政策对比：政策调整前，职工医保比居民医保门诊大病病种少了血友病、再生障碍性贫血两种；政策调整后，使职工医保与居民医保门诊大病病种保持了一致，职工医保门诊大病受益面更广。

二是合并病种政策。将职工医保恶性肿瘤门诊放疗、化疗政策进行了合并。

新旧政策对比：政策调整前，职工医保将恶性肿瘤门诊放疗设定为门诊特定诊疗项目、将门诊化疗设定为门诊特定病种，两项政策规定均不相同。如对门诊放疗发生的费用只要不超过年度医保基金最高支付限额都可以得到支付，但对门诊化疗发生的费用，规定医保基金仅最多支付未退休人员2000元/年、退休人员2400元/年，限额较低，门诊化疗实际无法开展；政策调整后，职工医保门诊化疗医保基金报销限额不再受2000-2400元/年的限制，只要不超过年度医保基金最高支付限额的费用都能得到支付。

三是加大补偿力度。通过拓宽支付范围、下调自付比例、提高报销比例和纳入“二次补偿”四项措施，加大对门诊大病的补偿力度。

措施一：拓宽支付范围。政策调整前，职工医保、居民医保政策主要针对门诊大病患者一些花费高的基本项目进行补偿，如尿毒症患者门诊仅报销透析费用、器官移植后患者仅报销抗排异药费，而这些大病所必需的其他辅助诊疗不在此列；政策调整后，将尿毒症患者的抗贫血治疗药费、器官移植后抗排斥治疗的环孢素浓度测定费、恶性肿瘤放化疗期间的辅助诊疗（如肿瘤指标测定，升白细胞、止吐治疗等）纳入了医保基金支付范围。

病种	调整前	调整后
尿毒症	透析费用	透析费用+抗贫血治疗药费
器官移植后	抗排斥治疗药费	抗排斥治疗药费+环孢素浓度测定费
恶性肿瘤	放疗费，化疗药费	放疗费+化疗药费+肿瘤指标测定类、升白细胞、止吐治疗等

措施二：下调自付比例。对部分药品及诊疗项目个人自付比例进行了下调，如腹膜透析液在纳入医保基金支付范围前先由个人自付的比例由原10%下调为0，血液透析类诊疗项目自付比例由原20%下调为0，直线加速器放疗类诊疗项目自付比例由原40%下调为30%等，通过下调个人自付比例，将门诊大病医疗费用更多地纳入到医保基金支付范围。

病种	诊疗	调整前 （自付比例）	调整后 （自付比例）
尿毒症	腹膜透析液	10%	0
	血液透析类	20%	0
器官移植后	环孢素浓度测定费	100%	0
恶性肿瘤	直线加速器放疗类	40%	30%
	伽玛刀类	60%	50%
	CIK	30%	20%

措施三：提高报销比例。对所有门诊大病医保基金报销比例作出统一规定，其中：职工医保未退休人员、退休人员和建国前参加革命工作退休的老工人报销比例分别为90%、95%、96%；居民医保未成年人报销比例分别为在三级医院治疗85%、在二级及以下医院治疗90%，居民医保其他人员报销比例分别为在三级医院治疗65%、在二级及以下医院治疗70%。政策调整前，如是一个以个人名义参加职工医保的未退休尿毒症透析患者，医保基金对门诊透析费用报销80%，对纳入社会化管理的退休人员门诊透析费用报销90%，以血透400元/次计算，过去个人需分别支付80元/次、40元/次；政策调整后，对前者报销比例提高了10个百分点，个人负担由原80元/次下降为40元/次，对后者报销比例提高了5个百分点，个人负担由原40元/次下降为20元/次，个人每次自付金额均仅为过去的一半。

病种	调整前	调整后
尿毒症（职工医保）	未退休人员80%、未纳入社会化管理的的退休人员80%、已纳入社会化管理的退休人员90%	未退人员90%、退休人员95%、建国前参加革命工作退休的老工人96%

措施四：纳入“二次补偿”。政策调整前，医保“二次补偿”政策适用范围仅针对参保人员发生的住院医疗费用；政策调整后，扩大了医保“二次补偿”政策适用范围，将门诊大病人员自明年起发生的门诊自付医疗费用（限医保刷卡、持证就医上传费用）纳入“二次补偿”范围，负担较重的门诊大病人员可以在“一次补偿”的基础上得到再次减负。

	调整前	调整后
二次补偿	仅针对参保人住院自付医疗费用超过一定金额以上部分，给予补助。	将门诊大病人员发生的门诊自付医疗费用纳入补助范围。

新旧政策对比：如，一名患尿毒症后进行血液透析治疗的未退休职工医保参保人员，每周做3次血透（400元/次）、注射1针促红细胞生成素（130元/10000IU）为例，政策调整前个人自付19240元/年，政策调整后个人自付9461.2元/年，仅此两项，个人自付费用约减少9778元/年；再如，一名器官移植后的未退休职工医保参保人员，政策调整前术后第一年环孢素浓度测定费（260元/次）约6240元，均由个人自付，政策调整后个人自付600余元，仅此一项，个人自付费用约减少5600元/年。

四是简化结算办法。对享受门诊大病待遇参保人员，一个年度内在门诊治疗发生符合规定的医疗费用，先由个人承担800元/年的起付标准，超过起付标准部分的费用，按基本医疗保险住院结算办法支付。

新旧政策对比：政策调整前，不仅职工医保与居民医保对门诊大病人员的结算办法不同，而且职工医保几种门诊大病的结算办法也不相同；政策调整后，做到了结算办法的统一，同时操作相对简单，对参保人员在一个年度内发生的门诊大病费用，视为一次住院，全年只要自付800元“门槛费”后，其他符合规定的门诊医疗费用就可以按住院办法结算。

五是减轻单位负担。新政取消了职工医保尿毒症透析患者发生的门诊透析费用由用人单位承担部分费用的做法。

新旧政策对比：政策调整前，职工医保尿毒症透析患者发生的门诊透析费用，对其中未退休人员以及未纳入社会化管理的退休人员，政策规定要由其所在单位报销10%的费用；政策调整后，原规定由单位按比例承担的费用改为由医保基金直接买单，减轻了用人单位经济负担。

六是加强医保管理。根据门诊大病病种特点，将对门诊大病人员实行“定医院、定科室、定医师”管理，同时对部分病种在门诊治疗发生符合规定的医疗费用实行限额管理。器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为：术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年；血友病治疗限额标准为8000元/年；再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。如参保人员年抗排斥门诊治疗费用超限额标准，但经相关医疗卫生专家确认在合理必需范围之内的，市医保经办管理机构可以重新核定其限额。

新旧政策对比：政策调整前，职工医保和居民医保政策均未系统地对门诊大病人员定点就医、医疗费用限额管理问题作出相应规定，不利于加强对医保基金的管理；政策调整后，通过推行定点就医做法，让医生对每位患者相对了解，可根据治疗效果，及时完善治疗方案，提高患者生命质量。另一方面，医保管理部门可以动态监测医保基金使用情况，提高医保基金使用效率，保障参保人员待遇。此外，逐步探索门诊医疗费用限额管理的做法，是根据相关疾病治疗特点及费用统计，经医疗卫生专家论证后确定，目的也是为了在保障门诊大病人员医疗待遇的前提下，加强医保基金管理的需要。