盐城市城镇居民基本医疗保险政策解读

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盐城市城镇居民基本医疗保险政策解读

　　一、哪些人能参加市区城镇居民基本医疗保险？
　　户籍在亭湖区7个街道（五星、大洋、毓龙、新洋、先锋、黄海、文峰）和亭湖经济开发区，市开发区范围内，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。
　　二、参保居民一年要缴多少钱？
　　城镇居民基本医疗保险缴费标准为每人每年360元，其中：城镇低保人员、特困居民和重度残疾人员每人每年缴纳30元，财政补助330元；其他城镇居民每人每年缴纳160元，财政补助200元。
　　三、参保了有哪些待遇？
　　1、享有普通门诊医疗补偿。年度内发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的普通门诊医疗费，在定点的社区卫生服务机构刷卡，原个人医疗帐户积余资金用完后，在600元以内的补偿40%。
　　2、享有门诊大病医疗补偿。恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、血友病、脑血管意外后遗症、重症肝炎等六种重大疾病患者，以及患有精神病、肺源性心脏病、类风湿病等3种慢性病人员，其病种专项门诊费用纳入住院费用补偿范围。
　　3、享有住院医疗费用补偿。年度内发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用实行分段累进补偿，全年累计在300元以上5000元以下的部分，补偿65%；5000元以上（含5000元）、10000元以下部分，补偿70%；10000元以上（含10000元）的部分，补偿80%。经批准转外就诊人员发生的住院医疗费用，按以上规定补偿标准的95%予以补偿。
　　4、享有大额补充医疗补偿。参加市区城镇居民基本医疗保险且连续缴费满一年的参保居民，凡发生符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施报销范围的住院医疗费用，其总额超出本人当年基本医疗保险最高补偿待遇之上3万元以内的部分，医疗保险补偿70%。
　　5、享有免费健康体检。坚持预防为主的方针，为新参加城镇居民基本医疗保险人员和每两年未发生住院费用的参保人员实施一次免费健康体检，并建立健康档案。
　　6、享有生育医疗费用补偿。参加我市城镇居民基本医疗保险满1年且连续缴费、符合国家生育政策的人员，在定点医疗机构发生的住院分娩医疗费用和产前门诊检查医疗费用，自2010年1月起纳入城镇居民医疗保险基金支付范围。住院分娩和产前门诊检查的医疗费用，分别按住院统筹和门诊统筹办法补偿。
　　7、享有医疗救助。符合救助条件的，年最高救助可达2万元。
　　四、参保手续怎么办理？
　　提供户口簿、身份证、1寸免冠照片2张，到住所地居委会（劳动保障工作站）或市医疗保险基金中心办理参保手续。低保户、特困户、重度残疾人员分别须提供低保证、特困证、二级以上的残疾证原件及复印件。
　　五、参加职工基本医疗保险人员如何为其亲属缴纳城镇居民医疗保险费？
　　在市直、亭湖区、盐都区、市开发区参加职工基本医疗保险的人员，其上年度年末个人医疗帐户基金有结余的，在为其亲属缴纳居民医保参保费用后余额不低于600元的，可以为其亲属（祖父母、父母、配偶及其父母、子女、孙子女）缴纳居民、学生儿童基本医疗保险费，具体业务经办流程如下：
　　在市直参加职工医保人员或其亲属，凭职工医保证、居民医保证、户口簿（新参保的凭户口簿和1寸彩照两张）到我中心居民医保办窗口确认职工个人帐户余额，并填写《市区职工基本医疗保险参保人员用帐户余额为其亲属缴纳居民基本医疗保险费申请表》即可办理参保缴费手续。
　　在亭湖区、盐都区、市开发区参加职工医保人员，符合为其亲属缴纳居民医疗保险费的，凭缴费凭证到所参保的医保中心办理相关手续。
　　六、居民医保如何转入职工医保？
　　参加城镇居民基本医疗保险的人员，符合参加城镇职工基本医疗保险条件并愿意转入的，在补缴居民基本医疗保险与职工基本医疗保险费差额后，居民基本医疗保险缴费年限合并计入职工基本医疗保险缴费年限，享受待遇按职工基本医疗保险相关规定执行。（职工医保不可转入居民医保）
　　七、下年度医疗保险费怎么缴？断缴对待遇有什么影响？连续缴费有什么好处？
　　1、参保人员每年7月1日至12月25日，凭居民基本医疗保险证、卡到①就近的江苏银行网点②居住地社区居委会③市医保中心缴纳下年度的医疗保险费。
　　2、逾期不缴则自动停止享受居民基本医疗保险待遇。城镇居民参保后又断保的，断保时间不足6个月的，补缴断保期间的基本医疗保险费，断保前后连续缴费年限合并计算；断保时间超过6个月的，视同新参保人员，自重新参保之日起计算连续缴费年限，自办理缴费手续之日起6个月内发生的住院和大病门诊医疗费用，不予补偿；参保时间满6个月不满1年的，补偿待遇限额15000元，满1年后，补偿待遇总额才可达30000元。断保期间发生的医疗费用由个人负担。
　　3、激励连续缴费。自2008年起，连续缴费年限每增加1年，年最高补偿待遇增加10000元，连续缴费年限达10年以上的（不含10年），年最高补偿待遇增加到12万元。
　　八、参保人员如何就医？
　　参保人员需门诊治疗的，持《城镇居民基本医疗保险证历》和《城镇居民基本医疗保险专用卡》到定点社区卫生服务机构就诊，实行划卡结算；需住院的，凭收治的定点社区卫生服务机构出具的住院介绍信，到市区定点医院划卡住院治疗。没有办理转诊手续的，发生的住院医疗费用不予补偿。
　　患有恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、血友病、脑血管意外后遗症、重症肝炎等6种大病以及患有精神病、肺原性心脏病、类风湿病等3种慢病的参保人员，凭《城镇居民基本医疗保险证历》在市区基本医疗保险定点医疗机构门诊就诊。以上9种疾病门诊费用补偿原则上一个季度到市医疗保险基金中心结算一次。结算时需持本人医保证历、医疗诊断书、门诊处方和就诊医院的有效票据。（职工医保原则一年度结算一次，费用较大可在七月份申请补偿）
　　因病情需转外地住院治疗的，由市区二级以上专科医院或三级综合医院出具转诊证明，并经市医疗保险基金中心批准后外出就医。
　　急诊病人需住院治疗的可先行住院，但应在5个工作日内凭医院住院证明及相关资料，到定点的社区医疗机构补办转诊登记手续。
　　九、哪些人可申请医疗救助？
　　1、享受城市最低生活保障待遇的人员；
　　2、持有特困证的城镇居民；
　　3、重度残疾人员；
　　4、家庭月人均收入高于当地最低生活保障标准30%以内、患有专项门诊费用纳入住院费用补偿范围特殊病种的人员；
　　5、市政府规定的其他救助对象。
　　十、医疗救助一年有多少？
　　1、城镇低保人员、特困居民和重度残疾人员全年个人负担的门诊医疗费用和住院医疗费用合计在200元以上的部分，可申请医疗救助，医疗救助不高于个人负担医疗费用的90%，全年不超过20000元。
　　2、其他人员全年个人负担的门诊医疗费用和住院医疗费用合计在2000元以上的部分，可申请医疗救助，救助不高于个人负担的80%，全年不超过12000元。
　　十一、医疗救助如何办理？
　　符合医疗救助条件的人员，可以向本人住所地社区居委会提出医疗救助申请，并提交下列材料：
　　（一）居民户口簿、居民身份证及复印件；
　　（二）医疗诊断书、病史资料、有效发票、门诊处方、出院小结、费用清单等相关资料。
　　社区居委会接到申请后，应当进行调查核实，对符合医疗救助条件的，报街道劳动保障事务所，由街道劳动保障事务所集中报市医疗保险基金中心。
　　市医疗保险基金中心自受理申请之日起，30个工作日内进行初审，对符合条件的，反馈给社区劳动保障事务所，予以公示，征求社区居民的意见，接受群众监督，公示期限为7天。
　　公示期满，社区劳动保障事务所将公示情况上报市医疗保险基金中心，对公示无异议的，由街道劳动保障事务所领取医疗救助金，并及时发放到位。