《盐城市职工医疗保险办法》政策解读

闲云

　　《盐城市职工医疗保险办法》政策解读
　　一、什么是职工医疗保险?
　　职工医疗保险是为补偿劳动者因疾病医治造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，是保障劳动者医疗的一项民生举措。职工医疗保险是政府管理的强制性社会保险，是用人单位法定的用工成本，是劳动者的基本权益，任何单位和劳动者都必须参加，所收的医保基金全部用于参保人员医疗费用支出。
　　二、参加职工医疗保险的范围和对象有哪些?
　　我市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位及其职工，个体工商户及其雇工，符合国家、省、市文件规定的退休人员应当依法参加统帐结合的职工基本医疗保险。灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员可以转入职工基本医疗保险。
　　参加职工基本医疗保险的用人单位和参保人员均应参加大额补充医疗保险。
　　三、如何办理医疗保险登记（开户）手续?
　　单位参保的，需填报《单位登记表》、《职工基本医疗保险人员花名册》，并携有关证明材料以及职工近期1寸免冠照片1张，到医保中心窗口登记，办理并领取医疗证历、医保卡。
　　个人参保的，需持《居民身份证》等相关材料到医保中心登记，经审核同意后办理参保登记手续。
　　四、解除劳动关系的失业人员如何续接医疗保险?
　　解除劳动关系的失业人员应及时持《居民身份证》、《就业登记证》等相关材料到当地医保中心续接医保关系。
　　五、职工医疗保险缴费标准如何规定？
　　职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照全部职工工资总额的8%缴纳；在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业等人员由个人按照职工基本医疗保险规定的缴费基数10%缴纳。职工基本医疗保险缴费基数的上下限由劳动保障行政部门确定并公布。大额补充医疗保险基金由用人单位缴纳、基本医疗保险个人医疗帐户划转、统筹基金提取三部分组成。分别为用人单位为参保人员每人每月缴纳6元（个人参保的由个人缴纳），参保人员从个人医疗帐户中每人每月划转6元，从医疗保险统筹基金中提取10%。
　　六、享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备哪些条件?
　　享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备以下条件: （一）达到法定退休年龄并办理了退休手续。（二） 1997年1月1日之后连续参保缴费且不少于10年。（三）退休时最低缴费年限男满30年、女满25年（包括1996年12月31 日之前按国家规定计算的连续工龄和1997年1月1日后的实际缴费年限）。上述缴费年限不足的，按办理补缴手续时当地上年度在岗职工社会平均工资和缴费比例以及需要补缴的年限予以补足。
　　七、连续参保时间的长短与统筹支付待遇有什么关系?
　　医疗保险实行连续参保时间与统筹支付限额挂钩政策。参保人员参保时间不满6个月的，医疗保险统筹基金不予支付；连续参保满6个月不满1年的，医疗费用报销不超过10000元；满1年不满2年的，不超过20000元；满2年以上的，享受基本医疗保险正常待遇。连续参保满1年的享受大额补充医疗保险待遇。用人单位和参保人员中断或未足额缴费，超过6个月以上的，在按规定补缴后，视同首次参保，执行统筹待遇挂钩政策。
　　八、参保人员就医应如何选择定点医疗机构?
　　大病、重病患者应根据定点医院的技术力量、业务特色、服务质量、费用水平综合考虑，自主选择就诊医疗机构;病因明确，病情较轻以及处于稳定状况时的慢性病患者，可选择规模小、服务好、费用低的卫生所（室）、社区卫生服务站就医，也可到定点零售药店划卡购药;安装心脏起搏器等特殊医疗须经参保地医保中心批准后，到指定医院就医。
　　九、医保患者就诊享有哪些权利?
　　1、医保患者可以自主选择定点医疗机构就诊，也可到定点零售药店划卡购买药品; 2、医保患者有权要求因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药; 3、定点医疗机构应及时为查询者提供医疗费用明细清单，尊重医保患者对就医费用的知情权; 4、在非紧急情况下，定点医疗机构在对参保人员诊治过程中，医保患者或其家属有权决定是否使用自费药品或自费诊疗服务项目; 5、上述权益受到侵犯时，参保患者有权向当地卫生行政管理部门、劳动保障行政管理部门和医疗保险经办机构投诉。
　　十、基本医疗保险个人帐户有什么作用，是如何划分的?
　　个人医疗帐户主要用于支付门诊医疗费用。个人医疗帐户根据参保人的年龄确定划入比例：35周岁及其以下者，按本人缴费工资4%划入；36周岁至45周岁者，按本人缴费工资的5%划入；46周岁及其以上者，按本人缴费工资的6%划入；退休人员按本人上年度退休金的7%划入。个人医疗帐户结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。个人医疗帐户结余超过600元以上部分，可用于支付住院个人负担费用，也可用来为直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。
　　十一、参保人员患有大病、慢性病的门诊医疗费用可以享受哪些医疗保险待遇?
　　患恶性肿瘤、肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外等疾病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，直接进入大额补充医疗保险报销；患高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病等疾病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，先负担300元，再进入大额补充医疗保险报销。其中，在二级以上医院就诊的，报销80%，个人负担20%；在一级医院或社区卫生服务站、企事业单位卫生所（室）就诊的，报销90%，个人负担10%。同时，对高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病等慢性病患者的门诊医疗费用，实行限额报销，在职人员全年不超过800元，退休人员全年不超过1200元。
　　十二、参保人员住院医疗享受哪些医疗保险待遇?
　　参保人员在住院期间凡符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用，个人负担乙类项目自负费用后再按比例报销。参保人员发生的住院医疗费用，按年度计算，先由个人负担住院起付线（二级以上综合医院年内首次住院起付线为600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元；二级专科医院和一级医院年内首次住院起付线为400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。年内在二级专科医院和一级医院住院时，已在二级以上综合医院住院的次数合并计算），超出住院起付线至5000元的部分，在职职工报销85%，个人负担15%；5000元以上至10000元的部分，报销90%，个人负担10%；10000元以上至50000元的部分，报销95%，个人负担5%。退休人员的个人负担比例为在职人员的50%，对应的报销比例分别为90%、95%、97.5%。参保人员的住院医疗费用在50000元以上部分，大额补充医疗保险基金报销90%，个人负担10%。
　　十三、参保人员如何就诊、如何结算医疗费用？
　　参保人员患病持本人的医疗保险证历和医疗保险卡到定点医疗机构就诊或定点零售药店购药，实行划卡结算。因病情需要住院治疗的，凭定点医院经治医生开具的入院通知单和本人单位或住所地社区卫生服务机构出具的住院介绍信，由本人或亲属持患者医疗保险证历和医疗保险卡到定点医院的医疗保险办公室审核登记后，办理住院手续。因急诊等原因住院的，应及时补办住院手续。
　　十四、如何办理转外就诊手续?个人负担有何规定? 外诊应注意什么?
　　疑难病例因当地医疗条件限制需要转外地诊治的，按照逐级转诊的原则，由二级以上（含二级）的专科医院或当地最高级别综合医院出具转诊手续，并经医疗保险经办机构批准。市外可转本省上级医院或医学院附属医院。特殊病例需转外省诊治的，可转上海市所属的医疗保险定点三级医院。
　　经批准转外诊治的医疗费用，个人先支付5%，然后再按医疗保险相关政策报销。未经批准，自行外出诊治的医疗费用，出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
　　外诊应注意: 1、办理转诊手续;2、在批准的医院就诊; 3、入院时应主动告知经治医师自己是医疗保险参保人员，用药、治疗应尽可能在规定的药品目录和诊疗目录范围内，避免因目录外药品和诊疗项目过多使用，加重患者的负担;4、病情获得明确诊断后，市内医院有条件治疗的，应回市内医院治疗;5、出院时及时索取并保管好出院小结、有效票据、用药及费用清单或病历中医嘱复印件。
　　十五、医保用药有何规定?
　　根据我国现阶段生产力发展水平，职工基本医疗保险待遇只能是低水平的，只能提供基本医疗保障，因此，只有部分疗效好、安全性高、价格低的药品才能纳入基本医疗保险给付范围。目前，我市执行的是《江苏省基本医疗保险药品目录》，它是由甲类药品和乙类药品两部分组成。甲类药品是指全国统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并接基本医疗保险报销标准支付费用。乙类药品是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药品，这类药品先由参保人员支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险报销标准支付费用。
　　十六、安装人工器官应如何办理审批和报销手续?
　　1、参保人员因病情需要安装人工器官的，如:心脏起搏器、人工晶体、钢板及纳入医保范围以内的特殊检查和治疗项目，需凭定点医院出具的疾病诊断书、材料预算清单(医生签名、医院医保办盖章)、医保证卡到医保经办机构医疗管理服务窗口办理审批手续，其上述材料费用先由个人垫付，其余医疗费用划卡结算。
　　2、出院后由单位专管员或家属持本人身份证、患者医保证、医保经办机构批复、出院小结、发票、电脑打印的费用清单（注明材料名），到医保经办机构医疗管理窗口报销。
　　3、参保人员安装人工器官等特殊材料费用，符合《盐城市基本医疗保险医用特殊材料支付范围和标准》的，进入大额补充医疗保险基金报销。其中：在3000元以下（含3000元）的部分报销90%，个人负担10%；3000元以上至10000元（含10000元）的部分报销85%，个人负担15%；10000元以上的部分报销80%，个人负担20%。
　　十七、用人单位未按规定办理基本医疗保险登记手续怎么办?
　　用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记、注销登记，或者未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令其限期改正;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款，其中情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
　　十八、用人单位未按规定缴纳医疗保险费怎么办?
　　用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳，迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

　来源：盐城市人力资源和社会保障局 发布时间：2010-01-06