庄浪县人民政府办公室关于调整庄浪县新型农村合作医疗补偿方案的通知

闲云

　　庄浪县人民政府办公室关于调整庄浪县新型农村合作医疗补偿方案的通知
　　庄政办发〔2011〕83号

　　各乡（镇）人民政府，县直有关单位：
　　为进一步提高基金使用率和参合农民受益水平，充分发挥新农合制度对农民健康的保障作用，根据省、市有关文件精神，经县政府常务会议研究决定，从2011年5月1日开始，全县新型农村合作医疗按照调整后的补偿方案执行。

　　二○一一年五月十八日

　　庄浪县新型农村合作医疗补偿方案
　　一、基金管理
　　按照“政策制度、市级统筹，基金使用、县级管理”的原则，继续实行卫生管事、财政管账、银行管钱的管理体制和运行机制。新农合基金分为风险基金和统筹基金。
　　1、风险基金。根据《平凉市新型农村合作医疗风险基金管理办法》规定，按照年筹资总额的3%每年提取风险基金，统一上缴市财政局新农合风险基金专户，主要用于弥补新农合基金非正常超支的应急处理。风险基金提取总额达到年平均筹资总额12%的规模后不再继续提取。
　　2、统筹基金。新农合统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分。其中，住院统筹基金按照每人180元标准统筹；门诊统筹基金按照每人50元标准统筹（其中40元用于普通门诊统筹报销，10元用于慢性病门诊补偿）。
　　二、基金使用
　　实行“双统筹”补偿模式，即“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含慢病门诊）”。
　　（一）住院统筹补偿
　　1、起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线不变，分别为800元、500元、300元和100元。县中医院起付线下调到210元，县妇幼保健站起付线下调到150元。
　　2、补偿比例。县级医疗机构住院补偿比例提高到90%，省、市、乡三级医疗机构住院补偿比例不变，分别为65%、75%和95%。
　　3、封顶线。省、市、乡三级医疗机构住院补偿封顶线分别下调到40000元、25000元和3000元，县级医疗机构不变，为20000元。一年内多次住院的参合农民年度内累计补偿金额下调到50000元。新农合政策范围内住院费用补偿比例达到70%以上。
　　4、住院大病保底补偿政策。省级、市级、县级、乡级各定点医疗机构实际住院补偿比（住院补偿费用占住院总费用比例）分别低于35%、40%、50%、60%的，分别按照35%、40%、50%、60%的比例标准补偿医药费用。
　　5、残疾人报销优惠政策。按照《平凉市残疾人联合会关于进一步规范残疾人新农合、城镇职工及城镇居民医保报销政策的通知》（平市残联发〔2010〕53号）、《平凉市卫生局关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（平卫发〔2011〕32号）等文件要求，⑴对参加新农合的贫困残疾人（持有《残疾证》和《低保证》或《五保证》），取消报销起付线，报销比例在原来基础上提高10%；在乡镇卫生院住院的在封顶线范围内一律免费。⑵参合残疾人白内障复明手术，听力语言康复、肢体残疾矫治、小儿脑瘫、偏瘫截瘫住院康复治疗、小儿脊柱侧弯住院矫治发生的医药费用，假肢、矫形器装配费用纳入新农合报销范围。⑶参合残疾人以住院治疗性康复为目的，发生的运动疗法，偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练，作业疗法，言语、认知直觉功能障碍、吞咽功能障碍训练，日常生活能力评定等九大类基本医疗康复项目在限定支付范围内的住院医疗费用，纳入新农合报销范围。
　　6、意外伤害住院补偿政策。（1）对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业时负伤等），新农合基金一律不予补偿。（2）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县（区）政府相关部门出具的情节证据。（3）在农业生产劳动中无责任主体意外伤害住院的，纳入新农合报销范围，但申请补偿者须提供村委会出具的情节证明。
　　7、中医药报销优惠政策。按照《平凉市卫生局、平凉市人力资源和社会保障局关于落实基本医保制度中有关中医药报销优惠政策的通知》（平卫发〔2011〕62号）等文件要求，（1）利用中医药适宜技术、地产中药材、中成药、中药饮片、中医诊疗项目及其验方处方治疗常见病多发病费用，分别在新农合门诊统筹和住院统筹基金中100%报销。（2）参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。
　　8、扩大补偿对象范围。（1）对年内住院费用超过5万元、家庭特别困难的五保户、低保户及部分优抚对象等特殊人群，年底根据基金结余情况可实行二次补偿，最高不超过1万元。（2）按照《平凉市卫生局、平凉市民政局关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施方案》（平卫发〔2010〕332号）等文件要求，继续实施提高农村0-14周岁儿童先心病和白血病医疗保障水平试点工作，先心病一年内报销封顶额调整为2万元，急性白血病一年内报销封顶额调整为13万元，报销比例均为70%。（3）开展乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病(即尿毒症)、艾滋病机会感染等四种重大疾病救治试点工作。参照儿童先心病和白血病大病试点做法，四种疾病参合患者直接按照住院总费用的70%予以补偿，一年内报销封顶线不超过7万元。（4）按照《甘肃省卫生厅关于加强乡镇卫生院急救车辆使用管理的通知》（甘卫农卫函〔2010〕720号）文件要求，将120急救车县内运送参合患者总费用的40%纳入新农合住院报销范围。（5）当年出生婴儿（含上年度12月份出生的）以其母亲名义核报住院费用。（6）继续实行低保户、五保户、计生“两户”报销优惠政策，在正常报销基础上提高10%，但总报销额不超过年总封顶线、分次分级封顶线，或单次住院总费用。
　　9、“部分报销费用”项目补偿标准。《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》中规定“部分报销费用”的诊疗项目共两类8个分项。住院期间使用的特殊检查（治疗）费、材料费统一按80%计入可补偿费用。
　　“部分报销费用”诊疗项目包括：
　　（1）诊疗设备及医用材料类：①应用X线电子计算机断层扫描装置（CT）、医用核磁共振成像设备（MRI）、心脏及血管造影X线机（DSA）（含数字减影设备）、单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）、医用电子直线加速器（LA）、彩色多普勒仪等乙类大型医用设备进行的检查项目。②国产的心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。③省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
　　（2）治疗项目类：①血液透析、腹膜透析治疗项目；②角膜、皮肤、血管、骨移植手术项目；③体外震波碎石与高压氧治疗项目；④冠状动脉造影、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目；⑤各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。
　　10、统一补偿药物范围。（1）严格执行新医改中《国家基本药物目录》和甘肃省新农合《基本药物目录》及《基本诊疗项目》。（2）新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目、基本药物制度零差率补偿等不得从新农合基金中支付。对于国家、省、市有关政策规定的个别特殊卫生项目，应先执行项目专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿, 但合计补偿金额不得超过住院报销封顶线和患者实际医药总费用。
　　11、不予补偿的范围。（1）对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反基本药物政策规定，药品超过统一限价标准等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。（2）对因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、医疗事故以及其他责任事故引发的医药费用，不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生诊疗的医药费用，流产、堕胎及采取其它计划生育措施所发生的费用，各种不育（孕）症、性功能障碍所发生的费用，治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费用，其他不予支付的诊疗项目和自费药品发生的医药费用，新农合基金均不予报销。
　　年底基金结余仍较多，可按照《卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号）精神，开展重大疾病二次补偿。参合患者根据有关政策规定享受所有报销优惠政策后，报销总金额不能超过患者就医实际发生的总医药费用。
　　（二）门诊统筹补偿
　　1、普通门诊补偿。县、乡、村级单次门诊费用补偿比例分别提高到50%、70%、80%；次均门诊费用分别控制在100元、60元、30元以内；单次门诊补偿封顶额分别为80元、40元、20元；一人一年内最高报销封顶额为80元；每户每年最高补偿封顶额不超过每户参合人数乘以每年人均门诊统筹基金（2011年为40元）的积。
　　2、慢性病门诊补偿。慢性病确认标准是近两年内住院并有县级以上医院诊断证明，分为以下两种：
　　（1）常见慢性病门诊补偿：不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为80%，每人年度累计补偿封顶线不超过1000元。可以随时结报，也可以半年累计结报一次。
　　我县常见慢性病包括14种：高血压病三级（有心、脑、肾、眼并发症之一）、饮食控制无效糖尿病（合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一）、急性脑血管疾病后遗症、慢性阻塞性肺气肿、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一）、肾病综合征、癫痫、帕金森氏病、重症肌无力、精神分裂症、病毒性肝炎、强直性脊柱炎、心脏病并发心功能不全。
　　（2）特殊慢性病门诊补偿：其可补偿费用直接比照同级医疗机构住院补偿政策执行，纳入门诊统筹基金补偿范围。
　　特殊慢性病包括5种：再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后免疫抑制剂等抗排斥治疗。
　　三、服务监管
　　1、强化定点医疗机构监管。（1）建立和完善定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制和准入、告诫、退出动态合同制管理机制。（2）严格执行“医疗费用一日清单”制、即时结报制、目录外用药告知等制度。（3）参合患者住院自费药品使用比例（自费药品占药品总费用的比例）乡级、县级分别不得高于5%、10%。（4）住院实际补偿率乡级不低于75%，县级不低于65%。（5）继续严格实行次均住院费用、月住院人次数超标和住院实际补偿率未达标三项月扣惩制度，有效控制医疗费用不合理增长。
　　2、规范逐级转诊转院程序。因病情需要确需转往县外住院治疗的，必须到县医院或县中医院办理转诊审批手续，急诊病人可先转诊，但必须在3个工作日内补办转诊手续。应转诊而未办理转诊手续，私自到省、市级定点医疗机构住院就诊并符合报销政策规定的，报销比例降低10%。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县合管局审核备案，严禁分解住院。
　　3、加强经办机构信息管理。以省级新农合信息网络平台为依托，建立县、乡、村三级新农合信息管理系统，实现就诊数据实时传输、网上转诊审批、网上实时审核监管、网上实时结报等管理。争取年内启动开展“一卡通”试点。建立“庄浪县新农合基金安全预警信息管理系统”，实现对基金的超前、动态、自动化安全预警。及时发布、更新庄浪县新农合工作专题网站，加大宣传力度。
　　4、加大定点医疗机构督查考核。合管局要建立定期考核和评价机制，卫生局要将新农合工作纳入卫生工作年度目标考核体系，实行重点工作指标月通报、季评比、半年考核、全年综合考评制度，并定期通报考评结果。对重要指标完成情况实行跟踪督查、追踪问效，确保新农合各项工作任务落到实处。
　　5、加强新农合经办机构能力建设。按每年参合人数人均不低于1元的标准安排新农合工作经费，保障足额到位，切实确保新农合日常监管、指导、培训等各项工作的顺利开展和正常运转。
　　四、本方案由县卫生局、县合管局共同负责解释，过去文件中与本方案相冲突的内容不再执行。