关于印发《鼎城区2011年新型农村合作医疗补偿工作方案》的通知

闲云

　　关于印发《鼎城区2011年新型农村合作医疗补偿工作方案》的通知
　　常鼎政办发〔2011〕49号

　　各乡镇人民政府，区属农林场，区直有关单位，新农合各定点医疗机构：

　　《鼎城区2011年新型农村合作医疗补偿方案》已经区人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

　　二〇一一年八月十五日

　　鼎城区2011年新型农村合作医疗补偿工作方案

　　根据《湖南省政府办公厅〈关于印发湖南省医药卫生体制改革2011年度重点工作安排的通知〉》（湘政办发〔2011〕20号）及省卫生厅、省财政厅《关于做好2011年新型农村合作医疗工作的指导意见》（湘卫合医发〔2011〕1号）文件精神，结合我区实际情况，制定2011年新型农村合作医疗基金的补偿工作方案。
　　一、总体要求
　　2011年，我区新农合工作的指导思想是：认真贯彻中央深化医药卫生体制改革政策中关于“保基本、强基层、建机制”的要求，提高财政补助标准，完善筹资机制，坚持以大病统筹为主兼顾门诊的原则，强化新农合基金对参合农民“小病不出村、大病不出区”的政策引导和支持，努力扩大报销范围，提高报销比例，明显提高常见病、多发病的基本医疗保障水平，进一步加大对农村重大疾病的补偿力度，切实减轻参合农民患重大疾病的医疗费用负担。保证全区实现新农合平均实际住院补偿率达到60%以上，其中统筹地区政策范围内住院补偿率达到70%以上的目标。
　　二、筹资标准
　　2011年，各级财政对新农合的补助标准提高到每人200元，农民个人缴费提高到每人每年30元。
　　三、基金分配
　　按照新农合大病统筹为主兼顾门诊的原则，结合深化医药卫生体制改革及为民办实事新农合目标任务的实际，调整基金使用分配比例。住院统筹基金占年度基金总额的78.9%；门诊统筹基金按人均30元标准分配，占基金总额的13%，其中普通门诊统筹人均20元，特殊慢性病门诊统筹人均10元；按8元/次均门诊的标准预算安排一般诊疗费补助基金，占基金总额的3.4%；按人均1.5元的标准设立大病筛查基金，占基金总额的0.7%，用于农村重大疾病的筛查；风险金按年度基金总额的4%提取。
　　四、补偿比例调整
　　1．乡镇一级定点医疗机构住院的补偿比例由80%调整为85%,起付线100元。
　　2．市、区二级定点医疗机构住院的补偿比例由65%调整为75%,起付线300元。
　　3．经转诊，市三级定点医疗机构住院的补偿比例由45%调整为55%,起付线500元；未经转诊，降低报销比例10％。
　　4．经转诊，省级定点医疗机构住院的补偿比例由50%调整为60%,起付线600元；未经转诊，降低报销比例10％（在当地务工者除外）。儿童先心病、白血病患者在省级定点医院救治的按省定标准补偿。农村儿童先心病免费救治在原有先天性室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭三个病种的基础上，增加先天性肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位等四个病种，对符合治疗指征的农村先心病患儿，按规定单病种费用包干标准实施免费救治，其中原有三个病种的救治费用由新农合全额承担，新增四个病种由新农合补助救治费用的80％。农村儿童白血病救治对急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病两个病种的临床规范化治疗实行单病种费用定额包干，其中新农合补助医疗费用的70％。
　　5．市外（务工、求学等）各级非营利性医疗机构（政府主办、财政监制发票）住院补偿仍按50%的比例报销，起付线600元标准执行。在市内各非定点医疗机构住院的不予补偿。
　　6．各级营利性医疗机构（民营医院，税务监制发票）住院补偿比例由30%调整为35%，起付线600元。
　　一年内多次住院的重复计算起付线，一次住院跨年度的只付一次起付线；转院病人只收取高一级医院的起付线。
　　7．在各级定点医疗机构分娩的计划内生育，按《湖南省卫生厅、湖南省财政厅关于印发<湖南省农村孕产妇住院分娩补助指导方案（试行）>的通知》（湘卫妇社发〔2009〕3号）文件执行。
　　平产：一级医院财政补助300元，合作医疗补助300元；二级以上医院财政补助300元，合作医疗补助550元。
　　剖宫产：一级医院财政补助300元，合作医疗补助1100元；二级以上医院财政补助300元，合作医疗补助1200元。
　　双胎：财政、农合各增补150元。违反计划生育政策的不予补偿。
　　剖宫产控制率按年度计算，乡、县、市级医院分别控制在25%、30%、35%，超标的由定点医疗机构承担超额补偿金。
　　8．计划生育政策范围内怀孕，因疾病必须终止妊娠的，按平产补偿，不享受财政补助。分娩之外其他疾病的医疗费用，按其他疾病住院补偿标准补偿。
　　9．无责任方的意外伤害的补偿由原来的按可报费用30％补偿调整为：乡镇一级医疗机构按可报费用的50％补偿；市区二级医疗机构按可报费用的40％补偿；市三级、市外各级医疗机构按（务工求学）可报费用的30％补偿；不计起付线。取消原农业机械致伤按疾病补偿的政策。
　　10．结核病门诊护肝治疗的补偿调整为：取消起付线，按区二级医院结算标准予以结算，每人次最高补偿额不超过400元。
　　11．晚期血吸虫病人内、外科治疗已享受国家医疗费用补助的，调整为剔除已享受补偿费用后剩余部分再按可报费用的30％补偿。
　　12．慢性血吸虫病人在乡镇级定点医疗机构住院治疗调整为定额补偿300元。区级以上医院按定额补偿600元标准执行。
　　13．属于农业户口性质的参合人员，因务工或求学，在用人单位或学校参加了其他医保的，可凭分割单（无发票原件的）由新农合报销剩余部分医疗费用的50%，不再计算起付线。
　　14．中医药补偿:参合农民在定点医院采用中药（含经省药监部门批准的院内制剂）和中医外治（含中医针灸、推拿、刮痧、药浴等）诊疗项目治疗的，在同级医院补偿比例的基础上提高5个百分点。
　　15．特检项目费用的60%纳入补偿范围：（1）CT和单光子发射计算机断层成像术（SPECT）；（2﹚核磁共振；（3﹚心脏彩色B超；（4﹚经颅多普勒（TCD）；（5﹚电子胃镜检查；（6﹚结肠镜检查；（7）宫腔镜检查；（8﹚支气管镜检查﹙属省医保特检项目﹚；（9﹚动态心电图；（10﹚高压氧舱治疗；（11﹚体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石；（12﹚体外射频治疗重度前列腺肥大等；（13﹚各类国产无法替代的进口特殊手术耗材。
　　16．将0-6岁农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗费用的自付部分纳入住院统筹报销范围。
　　17．住院补偿封顶线10万元。
　　五、门诊统筹补偿
　　1．普通门诊统筹补偿实施总额预付制：
　　（1）按参合人数人平20元标准由乡镇合管办统筹使用，指标不分解到村，年度控制指标节余的可以滚动到该乡镇合管办下一年度使用，超支不补。
　　（2）参合农民家庭每个成员可享受家庭普通门诊补偿金20元，个人可享受家庭成员所有普通门诊补偿金额，但不能超过家庭门诊补偿的总额；个人补偿累计已达家庭门诊补偿总额后其他家庭成员不再享受普通门诊补偿。
　　（3）报销程序：定点医疗机构经治医生使用一式两联的专用处方，经办人员填写一式两联的《新型农村合作医疗门诊统筹补偿表》（或电脑打印收费清单）；药品超市购药，需提供电脑小票和税控发票。
　　2．慢性疾病、特殊病种门诊：实行限额补偿，按比例分类报销，不计起付线。区农合办根据参合患者所提供的二级及以上医疗机构的鉴定（疾病诊断证明书）或先期病历实行年度认定制，并建立台帐，发放特殊、慢性疾病就医证。
　　一类病种：慢性肾功能衰竭透析（含血、腹透）的治疗费用限额由2万元调整为3.5万元，补偿封顶线由1万元调整为2万元（每次血、腹透补偿由175元提高到200元，区外血腹透每次140提高到160元）；器官或组织移植术抗排斥反应治疗费用限额由2万元调整为4万元，补偿封顶线由1万元调整为2万元，补偿比例为50%。
　　二类病种：再生障碍性贫血、白血病、血友病治疗、恶性肿瘤放疗化疗、肝硬化腹水、肾病综合症，补偿封顶线5000元，补偿比例为40%。
　　三类病种：系统性红斑狼疮、脑出血及脑梗塞恢复期、心肌梗塞恢复期、心脏病并发心功能不全、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、精神分裂症，补偿封顶线2500元，补偿比例为30%。
　　四类病种：甲亢、肝豆状核变性、帕金森氏病、类风湿性关节炎、长期卧床不起导致各种疾病、慢性阻塞性肺疾病，补偿封顶线1000元，补偿比例为30%。
　　五类病种：糖尿病补偿封顶线500元，补偿比例为25%。
　　六、违规违约处理
　　按湖南省卫生厅、监察厅、财政厅《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》（湘卫合发〔2010〕8号）文件处理。
　　其他未涉及的部分。按《常德市鼎城区新型农村合作医疗2010年度实施办法》执行。
　　此文件自颁发之日起执行，此前已补偿到位的，按新标准实施追补。