关于印发新野县2011年新型农村合作医疗实施方案的通知

闲云

　　关于印发新野县2011年新型农村合作医疗实施方案的通知
　　新政文［2011］17号
　　新野县人民政府

　　各乡镇人民政府、街道办事处，县直有关单位：
　　《新野县2011年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

　　二○一一年二月二十八日

　　新野县2011年新型农村合作医疗实施方案
　　根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（豫卫农卫〔2011〕8号），南阳市卫生局、南阳市财政局、南阳市中医管理局关于印发《南阳市2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（宛办［2011］42号）文件精神，结合实际，制定新野县2011年新型农村合作医疗实施方案。
　　一、基本原则
　　（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于住院大病医疗费用补助，也可适当用于门诊小额医疗费用补助。
　　（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
　　（三）坚持方案相对统一。根据当地经济发展状况和医疗消费水平，各地可根据实际适当浮动乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例，但省、市级定点医疗机构要执行全省统一的住院起付线和补偿比例。
　　（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
　　（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。
　　（六）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。
　　二、补偿方案
　　（一）基金使用
　　合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金，不再单独设立其他基金。
　　（二）基金补偿范围
　　新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
　　1、应当由公共卫生负担的；
　　2、应当从工伤保险基金中支付的；
　　3、应当由第三人负担的；
　　4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
　　5、在境外就医的；
　　6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
　　（三）基金分配
　　1、家庭帐户基金。年人均30元，建立家庭帐户基金。即参合农民缴纳的30元全部划入家庭账户，用于小额医疗费用补助。
　　2、 统筹补助基金。乡门诊统筹年人均12元，住院大病统筹（含慢性病及特殊病种大额门诊）年人均186元。采用有控制的后付制方式，用于乡级以上（含乡级）住院病人大额医疗费用及乡门诊病人医疗费用补助。
　　3、储备基金（风险基金）。主要用于应付突发、意外事件的补助。年人均2元，风险金的提取应保持在当年筹资总额的10%左右，风险基金达到规定的规模后不再提取。
　　（四）门诊补偿
　　参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照40%的比例进行补偿。乡级门诊统筹资金实行总额预算控制，按上年新农合病人门诊费用进行定额包干使用，超支由乡级定点医疗机构负担。
　　（五）住院补偿
　　1、在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级400元、市级1000元、省级及省外1500元。
　　14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。
　　大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。
　　2、科学设定补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例，政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。具体比例如下：
　　医疗机构级别纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例
　　乡级
　　100元＜医疗费用≤500元部分65%
　　500元＜医疗费用≤1500元部分75%
　　医疗费用＞1500元部分80%
　　县级
　　400元＜医疗费用≤1000元部分50%
　　1000元＜医疗费用≤5000元部分65%
　　医疗费用＞5000元部分70%
　　市级
　　1000元＜医疗费用≤10000元部分55%
　　10000元＜医疗费用≤20000元部分65%
　　医疗费用＞20000元部分70%
　　省级及省外
　　1500元＜医疗费用≤20000元部分45%
　　20000元＜医疗费用≤30000元部分55%
　　医疗费用＞30000元部分65%
　　3、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。
　　4、参合人员转诊到省外医疗机构（经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构）住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。
　　统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。
　　5、参合农民在市定点中医医疗机构住院的，报销起付线在同级医疗机构的基础上降低100元。起付线以上部分，报销比例提高10%。
　　6. 精神病人在南阳市精神病院住院治疗，结核病人在市结核病防治机构住院治疗，补助的起付线和报销比例按照县级定点医疗机构的补偿标准执行。
　　7、在县中医院、县妇幼保健院、县汉城、汉华社区卫生服务中心、县结核病防治机构住院，报销起付线降低100元。1000元以下部分报销比例提高15%。1000元以上部分报销比例提高10%。计算公式：（在补助范围住院费用-5000）×80%+（5000-1000）×75%+（1000-300）×65%=补助费用。
　　8、在县第一人民医院、县风湿骨伤病医院住院起付线降低100元，1000元以下部分补助提高10%，5000元以上部分提高补助5%。计算公式：（在补助范围住院费用-5000）×75%+（5000-1000）×65%+（1000-300）×60%=补助费用。
　　9、汉城、汉华辖区参合病人在汉城、汉华社区卫生服务中心住院按乡级标准执行。
　　10、乡级起付线以下部分按门诊比例执行。乡级计算公式：（在补助范围住院费用-1500）×80%+（1500-500）×75%+（500-100）×65%+100×40%=补助费用。
　　11、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院分娩平产，在县乡定点医疗机构住院的，新农合定额补偿250元。对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。
　　12、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
　　13、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲　　　身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。
　　14、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过80%。
　　15、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。参合农民按规定转院治疗的视为同一次住院，只计算一次起付线，补偿比例按各级医院分类计算。一年内住院两次以上者，从第二次住院起，起付线减半计算。
　　（六）慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿
　　恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）、血管内放支架后抗凝药物治疗、结核病（免费项目除外）等特殊病种的大额门诊治疗费用（项目由县新农合办公室根据实际情况确定），按60％的比例补偿。
　　（七）泌尿系结石碎石按乡门诊40%补助
　　（八）使用血液、蛋白类制品的补助
　　献血法规定：献血者的家庭成员临床用血，按献血量等量免费用血，使用血液制品时扣除一个血液。特殊疾病，如格林巴利综合症等必须使用蛋白治疗的，其丙球等可纳入补助范围。
　　三、完善便民服务措施
　　（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，按照即时结报有关政策要求，全面推进省辖市间新农合跨区即时结报，不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。
　　（二）完善转诊和结算办法
　　1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。参合农民在本市定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，实行全市“一卡通”。住院医疗费用补偿实行市、县、乡、村四级定点医疗机构直接补偿的方式。
　　2、参合人员到市外医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔2010〕1号）办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。
　　参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。
　　儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。
　　（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。2011年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。
　　四、加强定点医疗机构监管
　　卫生行政部门要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。要强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格控制新农合基金的不合理支出。各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行《河南省医疗服务价格》，药品价格按照现行顺加作价方法执行，并不得超过当地最高零售价；要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15％。各级定点医疗机构要加强政策培训，强化内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。